王 琳,吉冬麗

(江蘇省南通大學附屬腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT)主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結締組織、筋膜肌肉、血管神經(jīng)、淋巴組織以及胚胎殘留組織,臨床少見,分良性和惡性2種,約80%的原發(fā)性腹膜后腫瘤是惡性[1]。目前手術是治療腹膜后腫瘤的主要方法,因其常侵及腸、腎、膀胱等重要器官及大血管,一般需聯(lián)合多臟器切除,術后要求全面性、針對性、特異性護理。本院于2003年7月至2008年7月收治了PRT患者14例,現(xiàn)將該病圍手術期護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組14例患者中,男性9例,女性5例;年齡38～67歲,平均 56.4歲;初發(fā) 10例,復發(fā)4例;病程20d～3年。主要癥狀是腹部包塊和腹痛,其他包括腹脹、發(fā)熱、貧血、消瘦等。14例患者中完整切除7例,聯(lián)合臟器切除5例,部分切除1例,因腫瘤廣泛轉移僅行活檢1例。腫瘤病理學類型:脂肪肉瘤5例,平滑肌肉瘤4例,纖維肉瘤3例,惡性神經(jīng)鞘瘤1例,間葉肉瘤1例。手術后并發(fā)腹腔出血1例,腸瘺1例,急性應激性潰瘍出血1例,經(jīng)過積極的治療和精心的護理后出院,但延長了住院時間8～10 d。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:腹膜后腫瘤瘤體巨大,與多種臟器或血管緊密粘連,手術復雜,部分患者為復發(fā)腫瘤,有過手術史,患者往往擔心腫瘤是否能完全切除,對術后恢復、疼痛、復發(fā)等產(chǎn)生焦慮。作者采用個體化心理護理,區(qū)別對待患者情況進行溝通。對于初次入院患者,解釋手術是PRT治療的最有效的途徑,對于PRT術后復發(fā)的患者,用實例向患者解釋PRT多次手術的必要性和可行性,調整患者情緒,以良好的心理狀態(tài)完成術前準備。

術前健康教育:戒煙。吸煙者呼吸道纖毛活性顯著下降,可減輕纖毛對粘液的清除能力,影響排痰。同時,吸煙對傷口感染有間接或直接作用[2],長期吸煙能明顯減低肺功能,而早期戒煙可以使受損的肺功能得以改善和恢復[3]?；颊呷缁加泻粑到y(tǒng)疾病,術前應予霧化吸入,必要時應用抗生素。

腸道準備:做好充分的腸道準備,促進胃腸排空,避免脹氣,有利于手術操作,減少術中污染,術前應向患者講述腸道準備的意義,取得患者配合。在選擇清腸藥物上,作者認為不宜使用甘露醇溶液作為此類手術的清腸劑,因甘露醇屬于高分子糖類聚合物,在腸道被大腸桿菌分解產(chǎn)生大量氣體而影響術中操作。胡愛翠等[4]經(jīng)研究認為口服甘露醇的患者雖然糞便少,但腸道積氣多,以致出現(xiàn)氣體偽影,影響占位清晰度和目標顯示。另有報道藥物導瀉配合使用胃腸動力藥可明顯減少胃腸道準備所需的飲水量,效果佳[5]。因此,本組病例采用手術前3 d始予少渣飲食,手術前日改流質,下午口服酚酞片2片加西沙比利2片,晚餐后30 min服30%硫酸鎂100 mL,30 min后再飲水500～1 000 mL的方法進行術前清腸,效果良好,均未引發(fā)不良后果。

其他準備:患者體質一般較差,多數(shù)存在食欲下降、貧血、發(fā)熱、體重減輕等,因此,應加強生活護理,采取保護性措施,避免劇烈活動,給予臥床休息,取舒適體位如半臥位,必要時吸氧;加強營養(yǎng),糾正低蛋白血癥;訓練床上排便、翻身、深呼吸、有效的咳嗽排痰方法及腹肌鍛煉;按腹部手術常規(guī)備皮、配血,術前備血應充足(大于 2 000 mL)。

2.2 術后護理

病情觀察:術后患者均進入ICU監(jiān)護,嚴密觀察生命體征,詳細記錄24 h出入量,做好中心靜脈壓、生化及血氣監(jiān)測,及時調整輸液速度及量,注意血容量的補充,包括全血、血漿等,注意觀察切口敷料的滲血、滲液情況,保持敷料清潔、干燥。術后 h生命體征平穩(wěn)后,取低半臥位,術后24 h病情穩(wěn)定后轉普通病房。

疼痛護理:圍手術期的疼痛可產(chǎn)生一系列的生理干擾[6],使患者出現(xiàn)失眠、焦慮、易怒、免疫功能降低。限制咳嗽、深呼吸及早期活動,以防妨礙機體的康復。應及時評估疼痛,了解疼痛的部位、性質、時間及注意觀察有無切口疝或腹內疝的發(fā)生。目前普遍應用術后經(jīng)保留的硬膜外導管接微量注射泵持續(xù)椎管內注入鎮(zhèn)痛藥的方法,其鎮(zhèn)痛效果好。在使用過程中應密切觀察穿刺點有無滲血滲液,鎮(zhèn)痛泵管道有無打折、脫出,有無呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應的發(fā)生。但也有部分患者鎮(zhèn)痛效果不滿意,在排除導管扭曲、脫落、阻塞等原因后增加藥物劑量,同時用同情、理解的態(tài)度去關愛、鼓勵和支持患者,耐心傾聽其主訴,有效地緩解了患者疼痛。

管道護理:腹膜后腫瘤切除由于手術創(chuàng)面大、滲血多,為了減輕術后腹脹及吻合口的張力,排出腹腔內積血、積液,了解有無大出血及切除臟器殘端或吻合口瘺的發(fā)生,常需要留置胃管、腹腔引流管、尿管等?；颊吡糁梦腹芷陂g應保持有效的負壓吸引,及時清除鼻腔分泌物,進行口腔護理,從鼻孔沿胃管滴入石蠟油2～4 mL,給予超聲霧化吸入處理以減輕咽喉疼痛,咳嗽等癥狀,提高患者對胃管的耐受性,一般術后2～3 d,胃腸功能恢復后可拔除胃管。腹腔引流管根據(jù)術中情況常需要留置4～7 d,術后應注意保持各引流管通暢,觀察并記錄引流液的顏色、性質及量,妥善固定。如發(fā)現(xiàn)引流量增加,引流液的顏色和性質似腸道物,體溫持續(xù)超過38℃,伴有腹痛、肌緊張且白細胞升高,應考慮吻合口瘺的發(fā)生[7]。術后尿管一般留置1～3 d,留置尿管期間使用0.05%碘伏溶液擦洗尿道口周圍皮膚及尿道口近端尿管,2次/d,并保持導尿管的通暢,避免扭曲折疊,尿袋高度不得高于膀胱水平,防止尿液逆流引起感染。

術后并發(fā)癥的觀察與護理:PRT與腹膜后重要臟器和血管緊密相連,致手術復雜,創(chuàng)傷大,極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如術后出血、感染、吻合口瘺、應激性潰瘍、靜脈血栓、多臟器功能衰竭等。因此,術后的護理重點是預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。①出血:腹膜后腫瘤切除后,由于創(chuàng)面大,因此會有大量滲血,如切口滲血較多,腹腔引流液>200 mL/h,顏色鮮紅或伴有血凝塊,脈搏>100次/min,提示有活動性出血。本組病例中1例術后2h引流液約800mL,呈鮮紅色,脈搏110次/min,血壓90/60 mmHg,立即匯報醫(yī)生,迅速建立兩路靜脈通道,快速補充血容量,積極術前準備后予再次手術止血;②感染:密切監(jiān)測體溫,觀察腹部體征以及引流液的性狀,及時發(fā)現(xiàn)腹膜后感染癥狀,及時沖洗引流,并根據(jù)引流液的細菌培養(yǎng)+藥敏試驗選用抗生素。另外應注意觀察有無肺部感染,加強術后呼吸道的管理,包括保持呼吸道通暢,定期翻身、拍背,鼓勵患者有效咳嗽排痰;③腸瘺:腹膜后腫瘤手術聯(lián)合臟器切除器官最常見的是腸,其次為腎、脾、輸尿管等[8]。腸瘺為術后常見并發(fā)癥。嚴密觀察腹腔引流管中引流液的顏色、性質及量。如引流液呈蛋花樣,顏色偏黃,提示為大量膽汁胰液,為高位腸瘺。本組病例中1例術后第7天并發(fā)高位腸瘺,立即通知醫(yī)生,配合醫(yī)生進行腹腔雙套管沖洗,以稀釋溢出的腸液,減少腸液對瘺口周圍組織的侵蝕,利于炎癥、水腫消退、肉芽組織生長,經(jīng)過充分的沖洗引流,7 d后瘺口愈合;④應激性潰瘍:應激性潰瘍是機體在應激狀態(tài)下,特別是在大手術嚴重創(chuàng)傷和休克等情況下發(fā)生的急性上消化道粘膜損害。術后應密切觀察胃液引流情況,正常胃液為草綠色或白色,如胃管內引流出大量鮮紅色液體,提示有胃出血。本組病例中1例術后第3天,發(fā)生應激性潰瘍出血,及時匯報并配合醫(yī)生治療,用腎上腺素1 mg+冰生理鹽水50 mL分次胃管內注入,并密切觀察脈搏、血壓的變化,準確記錄出血量及性狀,經(jīng)止血支持治療后10 h出血明顯減少,24 h后出血停止;⑤靜脈血栓:因術中術后出血較多而大劑量地使用止血藥物,腫瘤患者血液呈高凝度狀態(tài),創(chuàng)傷疼痛所致患者臥床時間長是導致靜脈血栓的主要原因,因此術后應指導患者活動四肢、翻身,在病情允許的情況下盡早下床活動。如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛應做下肢血管彩色多普勒超聲,以便及早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓,發(fā)生下肢靜脈血栓應抬高下肢,嚴禁按摩,防止栓子脫落導致肺栓塞。

飲食指導:患者術后留置胃管期間,靜脈補充營養(yǎng)如白蛋白、血漿氨基酸、脂肪乳。腸道恢復通氣后拔除胃管,可進少量清淡流質食物如菜湯、米湯、果汁等,如無腹脹、嘔吐,次日可進半量半流質食物如肉末、粥、米粉、面條、餃子等,注意少量多餐,以后逐漸恢復到全量普通飲食。早期應避免進食牛奶、豆?jié){及過甜的液體等產(chǎn)氣食物,應加強營養(yǎng)的補充,給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。

康復指導:術后鼓勵患者早期下床活動,促進腸蠕動恢復,減輕腹脹,防止術后腸粘連,出院后個月內避免重體力勞動,合理安排生活,保持心情舒暢。針對本病具有完全切除率低,術后復發(fā)率高的特點,指導患者術后定期隨診復查,一般術后應3個月、6個月、1年各復查1次,以后每年復查。

1] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:989.

[2] Hoogendoom J M,Van der,WerkenC.The adverse effects of snoring on healing of open tibial fractures[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2002,146(35):1640.

[3] Murry R P,Anthouisen N R.Effects of multip le attemp ts to quit smoking and relapses to smoring on pulmonary function[J].J ClniEpi-demiol,1998,51(12):1317.

[4] 胡愛翠,楊宗意.四種瀉藥在腸道準備中的效果比較[J].護士進修雜志,2000,15(6):414.

[5] 尹忠元,李風輝,蘇國兵.腸道準備研究進展[J].護理學雜志,2007,22(16):80.

[6] 顧 沛.外科護理學(二)[M].上海:上海科學技術出版社,2002:11.

[7] 程一霓,黃華蘭,邱惠玉,等.腹部手術并發(fā)癥粘連性腸梗阻的臨床觀察及護理[J].實用護理雜志,2001,17(11):4.

[8] 蔣國勤,劉根壽.原發(fā)性腹膜后腫瘤30例報道[J].臨床外科雜志,1999,7(5):81.