(江蘇省南京市中醫(yī)院ICU,江蘇南京,210001)

ICU譫妄主要是指普通醫(yī)學(xué)疾患者住ICU時(shí)發(fā)生的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙為主要特征的疾病,又稱為急性腦綜合征[1]。國(guó)外有報(bào)道約60%～70%老年患者在住ICU期間出現(xiàn)不同程度的譫妄癥狀,手術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%～50%,甚至更高,其中有66%～84%的患者由于漏診沒(méi)有得到診治[2]。本科對(duì)入住本院ICU發(fā)生譫妄的58例老年患者進(jìn)行臨床護(hù)理分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2008年6月～2009年6月手術(shù)后入住ICU的242例患者,其中男169例,女80例;年齡48～86歲,平均(67±19)歲。發(fā)生譫妄的58例,占24%,多在入住ICU 2～3 d內(nèi)發(fā)生,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等。臨床特征以意識(shí)障礙為主,可出現(xiàn)各種精神癥狀和異常行為,如定向力障礙、記憶障礙、對(duì)周圍事物理解障礙、思維混亂、有視聽(tīng)幻覺(jué)及被害妄想癥,時(shí)有興奮、不安、激惹或嗜睡、緘默等,癥狀晝輕夜重[3]。譫妄發(fā)生初期,35例以活動(dòng)增多、躁動(dòng)不安為主,占60.4%;后期有46例以活動(dòng)減少、緘默為主,占80%。

護(hù)士采用ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM一ICU)對(duì)患者在住院第2～5天,每天定時(shí)進(jìn)行評(píng)分,總分≥22分評(píng)為譫妄[2],護(hù)士平均3～4m in完成,準(zhǔn)確率高達(dá)90%。病例中年齡≥70歲的162例,機(jī)械通氣>24 h的195例,肺部感染的193例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的58例,全身麻醉的65例。統(tǒng)計(jì)不同年齡患者、不同基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣的時(shí)間譫妄發(fā)生的比例。

58例ICU譫妄患者依據(jù)不同因素分組所占的比重:年齡≥70歲占 31%(50/162),年齡≥70歲男性占 42(35/87),機(jī)械通氣>24h占 28%(55/195),肺部感染占18%(35/193),神經(jīng)系統(tǒng)疾病占34%(20/58),全身麻醉占19%(11/65)。值得重視的是,合并2種及以上疾病且持續(xù)機(jī)械通氣的患者譫妄發(fā)生率高達(dá)89%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,組間譫妄發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 個(gè)體因素

男性發(fā)生率明顯高于女性,尤其是性格內(nèi)向的男性更易發(fā)生;年齡超過(guò)70歲的老年患者發(fā)生率高,由于生理機(jī)能減退,體內(nèi)褪黑素的分泌顯著降低導(dǎo)致睡眠紊亂,腎上腺皮質(zhì)功能低下,使患者對(duì)疾病和手術(shù)的應(yīng)急能力下降;心理應(yīng)激能力的差異以及面對(duì)外界刺激時(shí)所作出的反應(yīng),心理應(yīng)激能力差的發(fā)病率高[4]。

2.2 疾病因素

創(chuàng)傷、大手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、持續(xù)低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本征。既往有過(guò)神經(jīng)、精神病史、腦外傷或腦血管疾病、安眠藥中毒或長(zhǎng)期對(duì)某種藥物依賴的患者,在接受ICU監(jiān)護(hù)時(shí)容易發(fā)生本征[5]。

2.3 經(jīng)濟(jì)因素

患者的經(jīng)濟(jì)狀況差,高額的醫(yī)藥費(fèi)用會(huì)增加患者的家庭和心理負(fù)擔(dān),易產(chǎn)生ICU譫妄。

2.4 環(huán)境因素

特殊的治療環(huán)境(密集的監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備、儀器的報(bào)警、晝夜不滅的燈光及醫(yī)護(hù)人員搶救,同室患者的死亡等)使患者視、聽(tīng)覺(jué)紊亂,導(dǎo)致患者煩躁不安,交感神經(jīng)興奮,晝夜睡眠節(jié)律紊亂加重ICU譫妄的發(fā)生;限制探視時(shí)間使得患者與親友隔離,易產(chǎn)生分離性焦慮[6];信息缺如:醫(yī)護(hù)人員與患者交流減少,加上由于氣管插管或氣管切開等治療手段,患者無(wú)法得到及時(shí)有效的信息;限制活動(dòng):為了防止導(dǎo)管和引流管移動(dòng)或意外拔除,通常固定患者的雙手,患者會(huì)感到不適、無(wú)安全感。ICU留滯時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間與譫妄發(fā)生率成正相關(guān)。

2.5 藥物因素

精神活動(dòng)性藥物的使用如抗膽堿能藥物、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑,可直接或間接使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂[7]。

3 護(hù) 理

3.1 密切觀察病情變化

早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的因素,積極配合治療原發(fā)疾病,控制感染維持水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),對(duì)出現(xiàn)譫妄癥狀的患者有針對(duì)性的進(jìn)行藥物治療控制精神狀態(tài),改善睡眠,同時(shí)要密切注意用藥后反應(yīng)[8]。

3.2 術(shù)前指導(dǎo)

對(duì)于術(shù)后需要進(jìn)人ICU監(jiān)護(hù)的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者行手術(shù)前1d到科室與患者及家屬進(jìn)行交流,讓患者預(yù)先了解在進(jìn)人ICU后的大致情況及進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房的必要性,以減輕患者進(jìn)人新環(huán)境后的恐懼、陌生感。

3.3 加強(qiáng)溝通,減輕緊張情緒

ICU患者常因?yàn)闅夤懿骞芑驓夤芮虚_,護(hù)士要加強(qiáng)與患者的非語(yǔ)言交流,并可運(yùn)用觸摸護(hù)理,以縮短護(hù)患距離,消除患者在ICU內(nèi)沒(méi)有親人陪伴而產(chǎn)生的孤獨(dú)、恐懼和寂寞感。及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài),盡可能滿足其需求,鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理。探視期間的交談可以減輕患者對(duì)分離的恐懼,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將對(duì)患者有積極意義的信息反饋給患者及家屬,取得家屬的配合。另外,盡量避免在患者床邊討論病情,以免不良刺激。

3.4 改善環(huán)境

給患者營(yíng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休息環(huán)境保持病室溫度18～22℃,濕度60%～70%;監(jiān)護(hù)室環(huán)境設(shè)置盡量家庭化,緩解患者的緊張情緒,盡量避免使患者看到同病室危重患者被搶救的場(chǎng)面;各種儀器設(shè)備擺放整齊,暫時(shí)不用的儀器盡量避開視線;酌情允許家屬探視,可以降低患者的焦慮程度,減輕患者的孤獨(dú)感和對(duì)分離的恐懼。

3.5 緩解疼痛,保持舒適

正確評(píng)估疼痛的程度,根據(jù)醫(yī)囑予以相應(yīng)的藥物治療。護(hù)士為患者提供3次/d刺激認(rèn)知功能的活動(dòng)[1],以保持患者的定向力;在患者意識(shí)清楚合作的情況下,盡量減少約束帶的使用;增加治療護(hù)理的計(jì)劃性,盡量減少侵襲性操作;給予適宜的音樂(lè)療法(選取患者熟悉喜愛(ài)的曲目)以及暗示療法。

3.6 促使睡眠-覺(jué)醒周期的正?；?/h3>

降低ICU的噪聲,夜間盡量關(guān)燈,最大限度的降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音,在23:00～5:00之間盡量協(xié)調(diào)和限制各種護(hù)理操作,小聲說(shuō)話,不使用電話,不使用直接燈光照射等。

3.7 維護(hù)患者的自尊

護(hù)士要向患者做自我介紹,在做操作時(shí)解釋操作的目的;做任何治療或護(hù)理操作時(shí),盡量減少暴露,尊重患者,必要時(shí)應(yīng)遮擋或讓其穿上病衣;做好晨晚間護(hù)理及各種基礎(chǔ)護(hù)理,這樣不僅可給予愛(ài)撫和安慰,還可以增進(jìn)護(hù)患關(guān)系;適當(dāng)?shù)囊魳?lè)可以使機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減少,副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),從而產(chǎn)生調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)的作用;尊重患者的宗教信仰,生活習(xí)慣與文化需求。

3.8 做好呼吸機(jī)停機(jī)護(hù)理

由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助呼吸或維持生命的患者,會(huì)產(chǎn)生呼吸肌力的下降,對(duì)呼吸機(jī)有較強(qiáng)的依賴性,一旦撤機(jī)時(shí),患者往往會(huì)感覺(jué)不適應(yīng),心理負(fù)擔(dān)加重,情緒緊張,而導(dǎo)致ICU譫妄的發(fā)生。因此撤機(jī)前要做好呼吸狀況、心血管狀況、神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)、心理疏導(dǎo),撤機(jī)后鼓勵(lì)其自主呼吸,嚴(yán)密觀察病情變化,以提高撤機(jī)的成功率,降低譫妄的發(fā)生。

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