張志秀

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇泰州,225300)

腹腔鏡膽囊切除(LC)治療膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉)效果較好,除切口小、創(chuàng)傷輕、出血少、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點外,同時也符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展趨勢而逐步被推廣[1-2]。前些年由于設(shè)備和技術(shù)的限制,膽囊結(jié)石同時伴有膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石的患者都不能采用腹腔鏡手術(shù)而必須行剖腹手術(shù)。剖腹手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦多、恢復(fù)慢,住院時間長(平均15 d)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟,2006年本科開始采用腹腔鏡手術(shù)治療,既有膽囊結(jié)石,又有膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石的患者,至今已有42例,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

全組42例,男 13例,女 29例,年齡 13～78歲,平均住院10 d。術(shù)前B超檢查,均有膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石。

本組均采用氣管插管全身麻醉,腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流術(shù)(LC+LCTD)39例,其中有1例還加子宮次全切除術(shù);膽囊切除+膽總管切開取石一期縫合3例。術(shù)后給予對癥、抗炎治療護(hù)理。

42例患者,手術(shù)時間90～150 min,平均120 min。11例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐等癥狀,肩背部疼痛9例,膽漏1例,對癥治療后,全組均痊愈出院,平均住院10 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

做好術(shù)前檢查:協(xié)助做好各項術(shù)前檢查,特別是老年、心肺疾病和糖尿病患者。CO2氣腹對呼吸循環(huán)功能可產(chǎn)生影響[3],因此,術(shù)前常規(guī)作心肺功能及血糖檢查,控制各種并發(fā)癥。

心理護(hù)理:多數(shù)患者并不了解手術(shù)過程,因而心存顧慮,還有部分患者擔(dān)心手術(shù)不能把結(jié)石全部取出等問題。應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系,及時了解患者及家屬的心理狀況,介紹(LC+LCTD)的優(yōu)點、適應(yīng)證及同類患者的恢復(fù)情況,可請術(shù)后恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法,以消除顧慮,增強(qiáng)其心理承受能力,讓患者以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)。

胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前1d晚上進(jìn)易消化的半流質(zhì)飲食,如稀飯、爛面條等,20:00開始禁食、24:00開始禁飲,目的是減少全麻引起的嘔吐而導(dǎo)致的窒息或誤吸。

術(shù)區(qū)備皮:按上腹部手術(shù)范圍備皮,以75%的酒精或汽油棉簽清洗臍部,注意動作輕柔,以免擦破臍部皮膚引起術(shù)后感染,沐浴更衣。

術(shù)前健康教育:指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽排痰、床上排便,摘除首飾、假牙等。并講解其重要性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:患者術(shù)畢回房后取去枕平臥,頭偏向一側(cè)至完全清醒后可墊枕,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,吸氧3～4 L/min,密切觀察生命體征,每隔30 min測1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度共8次直至平穩(wěn),以后根據(jù)情況改每4 h 1次或每6 h 1次,或每8 h 1次或停測,術(shù)后6 h血壓平穩(wěn)、麻醉清醒后,給以有效的半臥位,鼓勵患者深呼吸并作有效咳嗽排痰、床上翻身,有利于氣管分泌物排出,減少肺部并發(fā)癥,有利于腹腔引流。如咽喉部不適或痰液粘稠可霧化吸入。應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)[4],術(shù)后第1天,如無腹脹、腹痛可進(jìn)少量水或流質(zhì)飲食,少量多餐,禁止食用不易消化和產(chǎn)氣食物;第2天可吃低脂、含蛋白質(zhì)維生素豐富的半流質(zhì)飲食,進(jìn)食后如出現(xiàn)腹痛應(yīng)注意腹痛的性質(zhì)、范圍、程度及伴隨癥狀,出現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。鼓勵患者早期下床活動以增加肺活量,有利于呼吸道分泌物排出,減少肺部并發(fā)癥,并可促進(jìn)胃腸蠕動,避免尿潴留、下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔引流管、T形管的觀察與護(hù)理:術(shù)后要將引流管妥善固定在床邊,對患者進(jìn)行各項操作時勿拉緊引流管,固定時為患者活動、翻身留有余地,以免將引流管拉脫,若術(shù)后早期T管不慎滑出,會導(dǎo)致膽汁性腹膜炎,后果嚴(yán)重。向患者及家屬講解引流管的作用和注意事項,避免屈曲、扭折、滑脫,定時擠壓引流管,保持在位通暢。觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量,每天按無菌操作原則更換引流袋。定時做膽汁常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng),平時注意引流袋的位置勿高于引流口,以防膽汁倒流增加感染機(jī)會。一般腹腔引流液第1個24 h不超過200 mL淡血性液體,如發(fā)現(xiàn)引流液增多,色鮮紅(平均100～200 mL/h),引流液中有膽汁樣液體等異常情況出現(xiàn),應(yīng)及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理.腹腔引流管如無明顯液體引出,一般于術(shù)后48～72 h拔除。T形管引流出黃褐色膽汁300～500 mL/d,若膽汁突然減少,應(yīng)尋找原因,是否為管道的屈曲、受壓或管腔的堵塞,并做相應(yīng)處理,如有膿性膽汁可用生理鹽水加抗生素沖洗。T管引流1周左右,如引流的量、色澤、性狀正常,體溫正常、黃疸消退、全身情況改善、食欲增加、大便色澤加深等,可于清晨更換引流袋后抬高T管(引流袋高于腹壁引流口30～40 cm),同時觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等不適,如無上述不適可夾T管,夾管期間繼續(xù)觀察患者有無上述不適,如無不適1～2 d后可行T管造影,證實膽總管下段通暢、無殘余結(jié)石,再引流1 d后夾管,帶管出院,囑患者遵醫(yī)囑1.5～2個月來院拔管,年老體弱者、糖尿病患者適當(dāng)延長拔管時間。如抬高T管、夾管期間,患者有上述不適癥狀,應(yīng)立即開放T管引流。拔管后留患者觀察30 min,如無不適可出院,如有腹痛腹脹等不適應(yīng)按膽瘺處理。

術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理[5]:①嘔吐。嘔吐是LC+LCTD術(shù)后最常見癥狀,本組11例于術(shù)后出現(xiàn)不同程度嘔吐。發(fā)生嘔吐的原因較為復(fù)雜,一般可分中樞性和反射性嘔吐2種機(jī)制。LC+LCTD后早期嘔吐大致有以下幾種原因:麻醉藥物所致,術(shù)中靜脈輸入的芬太尼、普魯卡因或異氟烷等均可刺激嘔吐中樞引起嘔吐。LC+LCTD時腹腔內(nèi)灌注大量CO2及手術(shù)本身的刺激干擾胃腸道功能;術(shù)后應(yīng)用抗生素、甲硝唑引起的胃腸道反應(yīng);術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵里的鎮(zhèn)痛藥也可引起惡心、嘔吐。此外,若頻繁的嘔吐伴有腹痛、腹脹等,應(yīng)考慮有腹膜炎等器質(zhì)性病變發(fā)生。如患者使用了鎮(zhèn)痛泵,并主訴頭暈、惡心、嘔吐等不適,應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛藥所致,可暫停使用鎮(zhèn)痛泵,嚴(yán)重時給予對癥處理,一般可好轉(zhuǎn)。②腹腔內(nèi)出血。術(shù)后發(fā)生出血的原因多為術(shù)中鈦夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血,小血管電凝不全或血管夾閉不全所致[6]。因而術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血征象,術(shù)后4～6 h內(nèi)每0.5 h測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次,若平穩(wěn)則根據(jù)具體情況適當(dāng)延長測量間隔時間。此外,還應(yīng)注意觀察患者的神志、面色、尿量、末稍循環(huán)等,切口敷料有無滲血,尤其注意觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量,若引流液呈鮮紅色或短期內(nèi)引流量較大(100～200 mL/h),應(yīng)及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理,本組無1例出血。③膽漏。本組1例于術(shù)后第7天T管夾管1 d后,出現(xiàn)腹痛、腹脹,體溫38.2℃,腹部體檢輕度壓痛、反跳痛、肌緊張狀態(tài),B超提示腹腔積液.后來經(jīng)繼續(xù)開放T管引流、半臥位、禁食、補(bǔ)液、抗炎、營養(yǎng)支持治療后痊愈.護(hù)理上要密切觀察患者的生命體征、全身情況,有無腹膜刺激癥、有無黃膽,膽汁引流的量、性質(zhì)、顏色及大便的顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。④穿刺孔出血。術(shù)后6～8 h內(nèi)必須每30 min查看穿刺孔1次,不能因為沒有大切口而忽視對腹部切口的觀察。⑤皮下氣腫。多與術(shù)中氣腹壓力過高,或切口過大有關(guān),一般不需處理,24 h后可自行吸收[7]。護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率,有無咳嗽、胸痛等。⑥肩背部疼痛。與CO2氣體刺激膈肌有關(guān),術(shù)后1～2 d可自行緩解。術(shù)后給于低流量吸氧,同時指導(dǎo)患者做術(shù)后恢復(fù)操,可加速緩解[8]。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后注意休息,適當(dāng)活動,如散步、慢跑等,以增強(qiáng)體質(zhì)。保持心情舒暢,避免不良的飲食、生活習(xí)慣,如暴飲暴食、吸煙、喝酒等,進(jìn)食低脂、含蛋白質(zhì)、維生素豐富的飲食,如魚、精肉、新鮮水果蔬菜等,避免葷油、肥肉、油煎、油炸、動物內(nèi)臟等食品,少量多餐。制定合理的作息時間,使機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)均衡。妥善固定T管,避免脫落,如須繼續(xù)引流,應(yīng)按T管留置期間的護(hù)理內(nèi)容教會患者和家屬如何在家里做好引流管護(hù)理,特別強(qiáng)調(diào)無菌和妥善固定以免引流管脫出的重要性,調(diào)整日常生活習(xí)慣,逐步適應(yīng)留置引流管帶來的不便。避免盆浴,淋浴時注意置管的保護(hù),必要時換藥。遵醫(yī)囑1.5～2個月來院拔管,年老體弱者可適當(dāng)延長拔管時間,如有腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等情況,應(yīng)及時就醫(yī)。

[1]秦德芳,唐如翠,王小梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者嘔吐的預(yù)防及護(hù)理措施[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2004,7(5):34.

[2]詹世林.腹腔鏡在腹部外科的應(yīng)用[J].內(nèi)鏡,2003,10(3):199.

[3]王天龍,于德水,杜彥琴.高壓CO2氣腹對循環(huán)與氣道壓的影響及壓寧定的改善效應(yīng)[J].普外臨床,2005,9(4):240.

[4]梅樹瓊,張榮芬.200例膽結(jié)石腹腔鏡術(shù)后飲食護(hù)理探討[J].實用護(hù)理雜志,1999,15(3):41.

[5]葛淑芝,董 悅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理1670例[J].中國實用護(hù)理雜志,2004,20(10):26.

[6]陳 娟.泌尿外科后腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)的護(hù)理研究[J].海南醫(yī)學(xué)院報,2008,14(5):564.

[7]魏輝明,陳順如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫對呼吸及血流動力學(xué)的影響[J].普外臨床,2004,10(5):267.

[8]沈云霞.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(5):58.