孫連香

(江蘇省江都市人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225200)

正常鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用,建立人工氣道后,吸入氣體繞開(kāi)了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的頜竇和上呼吸道,只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥,其發(fā)生率高達(dá)30%～66%[1]。人工氣道濕化是以液態(tài)水或水蒸氣的形式濕潤(rùn)氣道粘膜,稀釋痰液,保持粘膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理療法,是人工氣道管理的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程[2]。合理的呼吸道濕化,可保持氣道通暢和濕潤(rùn),有效預(yù)防肺部感染。近年來(lái),護(hù)理同行對(duì)人工氣道濕化方法進(jìn)行了大量研究和探討,現(xiàn)將其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 濕化方式

1.1 空氣濕化法

病室濕拖地2次/d,保持室內(nèi)溫度為20～22℃,濕度60%～70%,提高空氣濕化效果[3]。

1.2 紗布濕化罩法

楊香蓮等[4]認(rèn)為濕紗布做成罩狀,置于距人工氣道口一定距離,濕化充分又不會(huì)減少有效通氣面積,且吸痰時(shí)不必反復(fù)取走濕紗布,從而減少污染。盧麗華等[5]設(shè)計(jì)一種氣管切開(kāi)患者專用濕化罩,濕化時(shí)用小噴壺向紗布上噴灑濕化液,避免外源性污染。

1.3 注射器間斷推注法

用注射器抽取濕化液,取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道,常在吸痰前推注。張淑敏和李麗華[6]認(rèn)為在患者吸氣時(shí)快速一次性注入氣道5～15 mL濕化液,認(rèn)為快速大劑量間斷濕化,可刺激患者咳嗽,促進(jìn)痰液上下移動(dòng),易于咯出,但對(duì)于嚴(yán)重缺氧、心律失常的患者不宜應(yīng)用。李莉娟等[7]認(rèn)為在患者吸氣時(shí)沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入,能使患者將濕化液吸入氣管深處,從而提高其稀釋痰液,濕化氣道的作用。張玲梅等[8]認(rèn)為采用緩慢注射和快速?zèng)_擊法相結(jié)合,能有效地預(yù)防痰栓的形成。蔣玉梅[9]則認(rèn)為將濕化液用注射器滴入3～5 mL/次,嬰幼兒1 mL/次,1次/2 h。

1.4 微量注射泵持續(xù)注入法

石美玉[10]認(rèn)為用一次性50 mL注射器抽取濕化液,連接靜脈頭皮針,取下針頭,連接到氣管導(dǎo)管內(nèi)壁5～8 cm,并用膠布固定于外周,再將注射器固定在微量注射泵上,根據(jù)痰液的粘稠度、量及患者的生理需要調(diào)整速度。也可用雙道微量泵濕化:用兩具50 mL注射器,1具抽含抗生素的濕化液,1具抽普通濕化液,作好標(biāo)識(shí),置于雙道微量注射泵上,分別用延長(zhǎng)管連接,速度2～6 mL/h[11]。胡艷寧等[12]通過(guò)研究表明,采用持續(xù)微泵推注濕化液出現(xiàn)肺部感染率低于間斷滴入濕化液法。

1.5 精密輸液器持續(xù)氣道濕化

賀照球等[13]研究發(fā)現(xiàn),精密輸液器用于氣管切開(kāi)患者持續(xù)氣道濕化能將濕化液均勻地隨氧氣送至氣管,保證氣道始終處于一種濕化狀態(tài),使痰液稀釋,有利于自行排出,保證氣道通暢,防止痰痂形成及肺部感染的發(fā)生。精密輸液器能準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法滴藥不均勻的缺點(diǎn),減輕患者不適。調(diào)節(jié)速度為5～10 mL/h,痰液粘稠時(shí)可調(diào)至15 mL/h左右,濕化液可隨氧氣均勻持續(xù)吸入氣管內(nèi),不致發(fā)生因突然滴藥引起的刺激性咳嗽。

1.6 霧化吸入濕化法

通常每4～6 h通過(guò)呼吸機(jī)或氧氣接霧化面罩吸入濕化,15～20 min/次,對(duì)腦外科重癥患者采用24 h持續(xù)霧化吸入濕化氣道,可預(yù)防和消除由于昏迷、咳嗽反射減弱造成痰液附著管壁形成痰痂。對(duì)于支氣管痙攣的患者,最好選用霧化吸入,避免水滴刺激,加重病情[14]。Kuo[15]則研究發(fā)現(xiàn),使用霧化器30 min后患者的動(dòng)脈血氧分壓有不同程度的下降,這是由于霧滴進(jìn)入終末氣道后阻止氣體進(jìn)入肺泡所致。黃紅玉等[16]采用氧氣射流霧化,每 2 h 1次,15～20 min/次。認(rèn)為以氧氣為驅(qū)動(dòng)力,使藥液霧化并推動(dòng)霧化顆粒隨著呼吸進(jìn)入氣道深部,對(duì)氣道刺激小,同時(shí)又有氧療作用,使吸入氣體中的氧濃度明顯提高。

1.7 人工鼻(HME)濕化法

人工鼻是由吸水材料和親水化合物構(gòu)成的濕熱交換器,對(duì)吸入氣體有保溫、保濕和過(guò)濾作用,可以接在人工氣道或面罩的任何一個(gè)接口上。人工鼻以其高效的加溫濕化作用已在歐美國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[17]。近幾年來(lái)在我國(guó)也被越來(lái)越多的醫(yī)院應(yīng)用。HME有3種基本類型:防水型、結(jié)合型、吸濕型。結(jié)合型是目前最常用的,其吸濕成分負(fù)責(zé)濕化,防水膜用于細(xì)菌過(guò)濾,但可引起氣道阻力的增加;吸濕型與結(jié)合型相近,理論上沒(méi)有防微生物的性質(zhì)。因?yàn)镠ME只是模擬人體上呼吸道的濕化功能,并不主動(dòng)為吸入氣體加溫加濕。對(duì)于脫水、低溫或分泌物潴留患者,HME不是理想的濕化裝置[2]。HME存在內(nèi)部無(wú)效腔并具有一定的阻力,成人無(wú)效腔量為50～100 mL,阻力為2.5 cmH2O/(L.S),無(wú)效腔和阻力的存在降低了通氣,增加了呼吸功,對(duì)于潮氣量較小或撤機(jī)困難的患者不推薦使用HME[18]。

2 濕化液的種類

2.1 生理鹽水

生理鹽水進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時(shí)水分的蒸發(fā),氯化鈉的濃度會(huì)逐漸增高,在氣道內(nèi)形成高滲環(huán)境,導(dǎo)致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率[19]。國(guó)外研究也證明滴入生理鹽水對(duì)稀釋或溶解分泌物是無(wú)效的,且容易引起患者的嗆咳[20]。臨床上宜慎用。

2.2 無(wú)菌蒸餾水

屬低滲液體,因不含雜質(zhì),被廣泛用于呼吸機(jī)常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強(qiáng),但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。

2.3 0.45%氯化鈉

采用0.45%氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對(duì)氣道無(wú)刺激[21]。提倡選擇0.45%氯化鈉溶液作為濕化液。

2.4 1.25%碳酸氫鈉溶液

研究表明堿性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄[22]。但用量大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫[23]。而陳超南[24]認(rèn)為,用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更為可靠。

2.5 藥物濕化液

臨床應(yīng)用較多的一種濕化液即生理鹽水+抗菌藥物+糜蛋白酶+地塞米松,但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物和免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用,可降低機(jī)體抵抗力,增加耐藥菌株產(chǎn)生,糜蛋白酶可引起氣道粘膜糜爛和潰瘍形成[25]。沐舒坦是一種新型呼吸道潤(rùn)滑祛痰藥,其活性成分是鹽酸氨溴素,可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留,加強(qiáng)纖毛擺動(dòng),顯著促進(jìn)排痰,改善呼吸狀況[8],同時(shí)沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用,使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升,縮短抗生素治療時(shí)間[26]。張?；╗27]研究采用0.45%氯化鈉加沐舒坦作為濕化液,能將氣道分泌物引流更為通暢,有利于控制和預(yù)防肺部感染,減少并發(fā)癥,達(dá)到最佳的氣道濕化效果,值得臨床推廣。

3 濕化液的溫度

一般控制在20～40℃,因?yàn)槲霘獾臏囟鹊陀?0℃可使支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,氣道過(guò)敏者還可誘發(fā)急性哮喘發(fā)作,但吸入氣的溫度高于40℃,還可造成灼傷局部粘膜。近年來(lái)臨床使用加熱導(dǎo)線型濕化器,調(diào)節(jié)吸入管道氣體溫度,使之保持在32～36℃的范圍內(nèi),避免在管道內(nèi)形成冷凝液,減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生[28]。

近年來(lái),人工氣道的濕化方法研究有了很大進(jìn)展,如精密輸液器或輸液泵、微量注射泵、鎮(zhèn)痛泵、人工鼻等已廣泛應(yīng)用于臨床。吸入氣體的濕化是保證氣道粘膜纖毛活動(dòng)正常的重要條件,濕化的原則是盡量使?jié)窕Ч咏頋窕男Ч?。濕化選擇時(shí)要考慮濕化液的滲透壓、溫度、濕化方式及量。研究表明:輸液泵、微量注射泵持續(xù)恒速氣道滴注濕化效果優(yōu)于間斷滴注濕化;濕化液種類繁多,公認(rèn)的比較理想的濕化液是0.45%氯化鈉溶液和沐舒坦,1.25%碳酸氫鈉溶液對(duì)革蘭氏陰性桿菌和真菌感染者效果好。氣道濕化是人工氣道管理的重要課題,應(yīng)針對(duì)性地進(jìn)行氣道濕化和溫化,有助于提高臨床療效,保證患者的舒適和安全。

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