李 秋,管慶波,張秀娟,宋勇峰,趙家軍

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所濟(jì)南 250021)

Werner研究發(fā)現(xiàn),男性在 50歲以后出現(xiàn)體能下降、容易疲勞、記憶力減弱、注意力不集中、煩躁不安、抑郁、潮熱、陣汗和性功能減退等癥狀,根據(jù)這些癥狀,在 1939年他提出了男性更年期綜合征。2002年國際老年男性研究學(xué)會將這一綜合征重新命名為遲發(fā)性性腺功能減退癥(LOH),又稱為年齡相關(guān)性睪酮(T)缺乏綜合征,是一種與男性年齡增長相關(guān)的臨床和生物化學(xué)綜合征。

1 流行病學(xué)

在男性,與增齡相關(guān)的性腺功能減退是一個緩慢、持續(xù)下降的漸變過程,因而部分男性出現(xiàn)不明顯的雄激素缺乏癥狀。男性血清T下降通常始于 40歲前后,一項中國 4個城市 637例健康男性血清雄激素水平研究結(jié)果表明,40、50和70歲后計算游離辜酣(eFT)缺乏率分別為 3%、20%和33%；以 eFT的切點(diǎn)值為標(biāo)準(zhǔn),中國男性 LOH的患病率隨增齡而升高。國內(nèi)另一項基于社區(qū)人群的 678例中老年(40～69歲)男性血清性激素橫斷面研究結(jié)果顯示,血清T水平隨增齡沒有明顯變化,而黃體生成素(LH)、性激素綜合蛋白(SHBG)水平逐漸增高。由于應(yīng)用不同的流行病學(xué)調(diào)查方法與切點(diǎn)值以及所選擇調(diào)查人群結(jié)構(gòu)的不同,造成不同文獻(xiàn)中報道的LOH患病率有較大差異。目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的LOH診斷與檢測標(biāo)準(zhǔn),尤其是缺乏國人多中心、大樣本、正常人群的流行病學(xué)資料。

2 病因

下丘腦的分泌儲存受損,造成 GnRH的分泌減少和紊亂。垂體對GnRH應(yīng)答減少,導(dǎo)致 LH脈沖頻率增加但不規(guī)則,振幅減小。睪丸自身功能損害,間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少、睪丸纖維化病變、血液灌注不足等。睪丸 T分泌的晝夜節(jié)律消失。T水平下降導(dǎo)致SHBG水平增加,從而導(dǎo)致血漿生物活性T水平下降。

3 臨床表現(xiàn)

性欲減退,性活動胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞壓積減少,陰莖勃起的硬度下降、夜間勃起次數(shù)和質(zhì)量下降。情緒方面主要表現(xiàn)為抑郁癥狀,容易疲倦、乏力；智力和空間技巧活動降低；容易失眠,出現(xiàn)睡眠障礙；肌肉量減少,導(dǎo)致自主生活能力下降；出現(xiàn)向心性肥胖,內(nèi)臟脂肪增加；毛發(fā)稀少、皮膚發(fā)生萎縮,骨密度下降,容易骨折；記憶力減退、注意力不集中；潮熱、易汗,有些患者可以出現(xiàn)乳房發(fā)育、貧血,此外,LOH患者常有胰島素抵抗表現(xiàn),以2型糖尿病和代謝綜合征多見。

4 診斷

LOH的診斷主要依賴臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測。實(shí)驗(yàn)室檢測主要包括游離睪酮(FT)和 Bio-T及生殖內(nèi)分泌激素檢測。試驗(yàn)性T補(bǔ)充治療可以作為 LOH診斷的補(bǔ)充。中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會在LOH診斷指南中推薦血清T水平低下的切點(diǎn)值為:TT≤11.5nmol/L,TSI(TT/LH)≤2.8 nmol/IU,FT≤0.3 nmol/L,FTI(TT/SHBG)≤0.42。中老年男性在開始雄激素治療前及治療過程中應(yīng)評估前列腺,以排除前列腺癌。實(shí)驗(yàn)性診斷的實(shí)驗(yàn)最好以雙盲形式完成。為協(xié)助提高診斷正確性,研究人員設(shè)計了多種篩查量表,主要有AMS量表、ADAM問卷、SILOH癥狀調(diào)查表等。由于LOH臨床表現(xiàn)與一些老年慢性疾病相似或相伴存在,如慢性疾病、甲狀腺疾病及精神疾病。故應(yīng)注意鑒別。

5 治療

5.1 一般治療 ①保持健康的生活方式,去除危險因素:如保持良好的心態(tài)和夫妻關(guān)系,加強(qiáng)體育鍛煉,避免久坐、吸煙、酬酒等不良生活習(xí)慣。②積極控制合并的慢性疾病:許多慢性疾病如糖尿病、冠心病等是造成或加重LOH的因素。

5.2 T補(bǔ)充治療 T補(bǔ)充治療(TST)的目的是維持血中 T的生理濃度,維持男性性功能,改善LOH臨床癥狀。一般認(rèn)為 TST應(yīng)達(dá)到:①能補(bǔ)充 T的生理需要(3～10 mg/d)；②與T水平相應(yīng)的DHT和 E2水平在正常生理范圍內(nèi)；③模擬人體 T分泌晨高、晚低的自然規(guī)律,不抑制自身睪丸的激素分泌和生精功能；④無前列腺、血脂、肝、呼吸功能方面的不良反應(yīng)；⑤使用方便,患者容易接受。但隨著年齡的增長,T補(bǔ)充治療后前列腺疾病、心血管疾病和紅細(xì)胞增多等不良反應(yīng)的危險性增大。因此,對于雄激素缺乏的老年男性,宜選擇短效制劑,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后及時停藥。

適應(yīng)證:中老年男性出現(xiàn) LOH臨床癥狀,并有血清FT、Bio-T、TSI和(或)FTI水平降低(血清 T＜8 nmol/L或血清FT＜8.5pg/ml),推薦 T補(bǔ)充治療；若血清 T水平處于 8～12 nmol/L,重復(fù)測定血清T及 SHBG水平,并計算 FT水平,血清 FT水平處于 8.5～11.8 pg/ml,如LOH癥狀明顯可進(jìn)行FT補(bǔ)充治療。禁忌證:前列腺癌或乳腺癌；紅細(xì)胞增多癥；嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征；良性前列腺增生伴有嚴(yán)重下尿路梗阻；嚴(yán)重心臟或肝、腎功能衰竭；前列腺特異抗原 ＞4 ng/ml懷疑前列腺癌。