王文法,鄧 娜,程 磊,姜永旺,王 婭,袁宏祥

(楚雄彝族自治州人民醫(yī)院,云南楚雄 675000)

分娩時(shí)的劇烈疼痛可引起有些臨產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮煩躁、進(jìn)食減少、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫、以及一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[1],對(duì)產(chǎn)婦及胎兒十分不利。本研究旨在用羅哌卡因與舒芬太尼配伍實(shí)施分娩腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛(CSA-PCEA),通過(guò)觀察該鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)母嬰的影響,評(píng)價(jià)其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2007年 4月 1日 ～2009年12月 31日足月妊娠初產(chǎn)婦 400例,單胎頭位足月妊娠(孕 37～41周),年齡 21～37歲,ASAⅠ ～Ⅱ級(jí),排除有椎管內(nèi)阻滯穿刺禁忌證、妊娠并發(fā)癥和產(chǎn)道異常者。陰道檢查預(yù)計(jì)能經(jīng)陰道分娩,且自愿接受 CSA-PCEA的初產(chǎn)婦 200例為觀察組。同期另設(shè)滿足上述條件的未行任何鎮(zhèn)痛處理的 200例為對(duì)照組。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后建立靜脈通路,吸氧,監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及 SpO2。待宮口開(kāi)至 2～3 cm時(shí),取 L2～3間隙行硬膜外穿刺,用 25號(hào)腰麻針行“針內(nèi)針”法腰穿,見(jiàn)清亮腦脊液流出后即注入舒芬太尼 +羅哌卡因混合液 2.0 ml(含羅哌卡因 2.5 mg、舒芬太尼 5μg),退出腰麻針,向硬膜外腔頭側(cè)置入導(dǎo)管 3～4 cm,并回抽確定未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后,翻身調(diào)整阻滯平面,控制其在 T10以下,將硬膜外導(dǎo)管與患者自控鎮(zhèn)痛泵連接,采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)的給藥模式。PCEA用藥為0.125%羅哌卡因 +舒芬太尼 0.45μg/ml,參數(shù)設(shè)置:PCEA劑量 6 ml,鎖定時(shí)間 15 min。宮口開(kāi)全(9～10 cm)時(shí)即停用 PCEA,分娩完成后重新啟用,至產(chǎn)后 2 h,產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房前終止 PCEA,拔出硬膜外導(dǎo)管。持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心和子宮收縮強(qiáng)度。

觀察指標(biāo):①鎮(zhèn)痛效果:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分,0分為無(wú)痛,10分為最痛,CSA+PCEA前即刻為基礎(chǔ)值,分別記錄 CSA+PCEA后宮口擴(kuò)張達(dá) 2～4 cm、5～7 cm、9～10 cm、第二和第三產(chǎn)程時(shí)的 VAS評(píng)分。②CSA+PCEA起效時(shí)間、第一、第二和第三產(chǎn)程時(shí)間。③臨床指標(biāo):分娩方式、產(chǎn)后 2 h出血量、催產(chǎn)素的使用情況、新生兒 Apgar評(píng)分。④采用下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分(MBS)評(píng)定產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用±s表示,組間比較采用成組 t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示,比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況及新生兒出生體質(zhì)量比較兩組產(chǎn)婦一般情況及新生兒出生體質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦一般情況及新生兒出生體質(zhì)量比較(±s)

表1 兩組初產(chǎn)婦一般情況及新生兒出生體質(zhì)量比較(±s)

組別 n 年齡(歲)孕周(周)孕婦體質(zhì)量(kg)身高(cm)新生兒體質(zhì)量(g)觀察組 200 27.73±3.16 39.24±1.61 72.94±6.83 160±7 3 328.67±378.23對(duì)照組 200 28.17±3.52 38.76±1.20 69.70±7.25 159±8 3 289.25±364.42

2.2 兩組初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后 VAS評(píng)分、縮宮素應(yīng)用及分娩方式比較 觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛平均起效時(shí)間為(1.1±0.7)min,所有產(chǎn)婦全產(chǎn)程 VAS評(píng)分≤4分。與對(duì)照組比較,縮宮素應(yīng)用率增加(P＜0.01)。對(duì)照組隨產(chǎn)程的進(jìn)展疼痛程度加重,到第三產(chǎn)程減輕。兩組自然分娩率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后 2 h出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后 2 h出血量及新生兒 Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分、縮宮素應(yīng)用及分娩方式比較

表3 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后 2h出血量及新生兒Apgar評(píng)分情況(±s)

表3 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后 2h出血量及新生兒Apgar評(píng)分情況(±s)

組別 n 第一產(chǎn)程(min)第二產(chǎn)程(min)第三產(chǎn)程(min)產(chǎn)后2 h出血量(ml)Apgar評(píng)分(分)觀察組 145 385.4±114.642.1±18.4 7.6±6.8 188.6±52.7 9.52±0.83對(duì)照組 136 413.7±128.537.6±21.2 6.9±5.9 174.5±49.3 9.68±0.79

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況 觀察組產(chǎn)婦下肢MBS評(píng)分均為 0分,44%和 32%分別有皮膚瘙癢、下肢麻木感,未發(fā)生低血壓、呼吸抑制、麻醉后頭痛。對(duì)照組有皮膚瘙癢 4例。

3 討論

分娩痛來(lái)源主要是子宮的收縮、宮口的擴(kuò)張以及子宮韌帶的牽引等,而疼痛沖動(dòng)系通過(guò)內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維與交感神經(jīng)纖維一起在 T10～T12節(jié)段向中樞傳導(dǎo)；另外在第一產(chǎn)程末和第二產(chǎn)程,胎兒先露部分下降使產(chǎn)道和會(huì)陰擴(kuò)張,通過(guò) S2～S4的神經(jīng)傳導(dǎo)引起疼痛[2]。CSA-PCEA融脊麻(SA)與硬膜外麻醉(EA)為一體,具備了 SA起效快、阻滯可靠、用藥量少和 EA可連續(xù)性、麻醉平面控制性強(qiáng)的雙重優(yōu)點(diǎn),通過(guò)對(duì)穿刺技術(shù)及穿刺針的改進(jìn),又避免了 SA麻醉時(shí)間受限、術(shù)后頭痛發(fā)生率高和 EA阻滯不全發(fā)生率高的不足,且能在短時(shí)間即可完成麻醉,臨床上在分娩鎮(zhèn)痛中得到了廣泛的應(yīng)用[3,4]。本研究結(jié)果顯示,進(jìn)入活躍期后兩組初產(chǎn)婦達(dá)到中度疼痛水平,疼痛程度相似,非鎮(zhèn)痛組初產(chǎn)婦隨著產(chǎn)程的進(jìn)展疼痛程度呈進(jìn)行性加重,直到第三產(chǎn)程才明顯減輕,而行 CSA+PCEA組可迅速產(chǎn)生確實(shí)滿意的鎮(zhèn)痛效果,直到整個(gè)產(chǎn)程結(jié)束,無(wú)一例產(chǎn)婦發(fā)生 CSA+PCEA后頭痛。

羅哌卡因低濃度時(shí),具有明顯的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離阻滯特性,對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小,對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)明顯影響,高平面阻滯時(shí)產(chǎn)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。新型高選擇性阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼是芬太尼的衍生物,其鎮(zhèn)痛活性、親和力較芬太尼強(qiáng),椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛起效更快,效應(yīng)更強(qiáng)更持久,且不影響血壓,但用于 SA分娩鎮(zhèn)痛如劑量過(guò)高(≥7.5 μg)可能會(huì)引起子宮過(guò)度興奮和胎心異常。兩藥經(jīng)椎管內(nèi)給藥,能分別與神經(jīng)纖維和脊髓背角的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)婦在各產(chǎn)程期運(yùn)動(dòng)阻滯輕微,產(chǎn)婦能配合生產(chǎn)過(guò)程,不產(chǎn)生低血壓、呼吸抑制、新生兒 Apgar評(píng)分異常,亦不延長(zhǎng)產(chǎn)程及產(chǎn)后 2 h出血量。部分產(chǎn)婦有皮膚瘙癢、下肢麻木感,無(wú)需特殊處理產(chǎn)程結(jié)束自行消退。與對(duì)照組比較催產(chǎn)素的使用率增加,但不增加剖宮產(chǎn)率,表明 CSA-PCEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)子宮收縮有一定影響,可在外源性催產(chǎn)素支持下得于解決,對(duì)母嬰影響輕微。

綜上所述,在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用羅哌卡因 2.5 mg結(jié)合舒芬太尼 5μg,繼之以0.125%羅哌卡因 +舒芬太尼 0.45μg/ml行 PCEA分娩鎮(zhèn)痛,可達(dá)到起效快、鎮(zhèn)痛作用可靠、產(chǎn)婦清醒、能參與生產(chǎn)過(guò)程、能滿足產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求、不延長(zhǎng)產(chǎn)程、不增加難產(chǎn)率、對(duì)母嬰不良反應(yīng)輕微的作用,是一種較理想的鎮(zhèn)痛方法。

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