程少均,周再生,蘇洽光

(中山市第二人民醫(yī)院,廣東中山 528400)

患者女,18歲。因發(fā)熱、咳嗽、腹瀉 3d,加重伴氣促半天入院。3d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱(具體體溫不詳),并有鼻塞、咽痛、干咳,間有惡心、嘔吐,排黃色水樣便,2～5次/d,量少。曾在當?shù)蒯t(yī)院診療(具體不詳),癥狀未見好轉(zhuǎn)。發(fā)熱呈持續(xù)性,體溫 37.8～39.8℃。入院當天出現(xiàn)明顯氣促,呈點頭樣呼吸、吐字困難,伴咳嗽、咯中量白色黏稠痰。胸片提示“雙肺滲出性病變、肺炎?”?；颊哂信c類似發(fā)熱癥狀患者接觸史。查體:體溫 38℃,P158次/min,R41次/min,BP 145/90mmHg,血氧飽和度 95%(高流量面罩吸氧下 10L/min)?；颊呱裰厩逦?氣促,單音吐字困難。咽充血,扁桃體Ⅱ度腫大。胸廓正常,雙側(cè)觸覺語顫減弱,叩診清音,雙肺呼吸音粗,聞及大量中小水泡音。胸片雙肺見斑片狀病灶,邊緣模糊,病灶以中、下肺野分布較多。血氣分析:pH7.262,PCO245.3mmHg,PO274.0mmHg,FIO261%。血常規(guī):WBC6.41×109/L,N68.5%,L19.5%,RBC5.45×1012/L,Hb153.3g/L,PLT234×109/L。電解質(zhì):Na+127mmol/L,K+3.3mmol/L,Cl-91mmol/L。甲型 H1N1核酸檢測陽性。肝功能、腎功能、凝血功能、心肌酶未見明顯異常。根據(jù)病史、體征、胸片及實驗室檢查診斷為甲型 H1N1流感危重癥型急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),給予隔離觀察。氣管插管接呼吸機輔助呼吸,使用達菲抗病毒治療、大劑量烏司他丁(40萬U,3次/d)、連續(xù)性靜—靜脈血液濾過(CVVH)、激素、甲流輕癥康復(fù)者恢復(fù)期血漿、呼吸道護理、糾正電解質(zhì)失衡等治療;防治繼發(fā)性細菌感染、感染中毒性休克、多臟器功能不全等并發(fā)癥。患者生命體征逐漸平穩(wěn),入院第 8天停呼吸機,復(fù)查胸片,病灶明顯吸收好轉(zhuǎn),病情好轉(zhuǎn),于住院 25d痊愈出院。

討論:甲型 H1N1流感危重癥型并發(fā) ARDS往往病程較短,病情進展迅速,ARDS致命危害是急性呼吸衰竭、原發(fā)病惡化及同時并發(fā)的多臟器功能衰竭。因此對其救治的首要措施是盡快有效糾正頑固性低氧血癥,同時針對原發(fā)病處理,以阻止病程的進展惡化,并配合其他對癥、支持治療。有效、盡早的機械通氣較容易糾正低氧血癥,烏司他丁對改善ARDS預(yù)后有顯著的積極意義。應(yīng)用適當?shù)?PEEP既可以防止呼氣末肺泡萎陷,又同時避免過度增加肺泡壓。CVVH可有效清除血液中的炎癥介質(zhì),減輕機體的炎癥反應(yīng),減輕肺損傷。