郭 潔,鞏忠影,任曉麗

1 病例簡介

患者,男,62歲,主因進行性四肢無力伴萎縮 7年收入院?；颊哂谌朐呵?7年無明顯誘因出現(xiàn)四肢無力,不能上樓梯,不能從蹲位自行站起,上肢持物不能,伴前臂和大腿肌肉萎縮,無感覺異常,無肌肉痙攣和肌肉束顫,無語言和吞咽困難?；颊咦园l(fā)病以來飲食睡眠可,無二便異常,無體質(zhì)量減輕?；颊呒韧伎寺∈喜?0年,服用潑尼松多年后自行停藥,病情穩(wěn)定。于入院前 6年因癌前病變行右腎切除術,術后未進行放化療。術后多次復查未發(fā)現(xiàn)異常。否認藥物及食物過敏史,目前未服用任何藥物。家族否認神經(jīng)肌肉遺傳病史?；颊邿o煙酒嗜好。體格檢查:血壓 140/90mmHg,脈搏 100次/m in,體質(zhì)量 78kg。一般體格檢查未見明顯異常,無弓形足,無杵狀指 (趾)。?？茩z查:顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。雙上肢近端肌力正常,二頭肌,三頭肌,骨間肌,腕伸肌正常,雙側(cè)指屈肌肌力減弱,左側(cè)較右側(cè)著,可見雙側(cè)前臂肌肉萎縮。雙下肢肌力近端Ⅳ級,遠端Ⅲ級,雙側(cè)膝反射減低,踝反射消失。雙側(cè)股四頭肌萎縮。深淺感覺未見明顯異常,雙側(cè)病理征陰性。實驗室檢查::血清肌酸磷酸激酶 (CPK)1365 U/L(正常 25～200 U/L),AST 92 U/L,ALT 128 U/L,其他血尿便常規(guī)檢查均未見異常。肌電圖檢查:檢測脛神經(jīng)、腓神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運動傳導速度 (MCV)及下肢腓淺神經(jīng)的感覺傳導速度 (SCV),提示肌源性損害。左側(cè)腓腸肌行肌肉活檢顯示:光鏡下 HE染色肌纖維大小不等,可見萎縮性肌纖維和代償性肥大肌纖維;部分肌纖維變性壞死,伴吞噬細胞浸潤 (圖1),肌間質(zhì)有炎性細胞浸潤;多個肌纖維中可見大小不等的空泡,空泡邊緣或空泡內(nèi)有嗜堿性顆粒沉積 (圖2);可見單核細胞侵入非壞死肌纖維現(xiàn)象;GT染色可見空泡內(nèi)或邊緣沉積的顆粒被紅染 (圖3.4),未見典型的 RRF;ATP酶染色可見Ⅰ、Ⅱ型肌纖維均受累,未見明顯群組化現(xiàn)象;PAS染色、ORO染色、ADH染色均未見特殊。電鏡檢查報告肌纖維內(nèi)可見髓樣小體和管狀細絲包涵體。綜上所述符合散發(fā)性包涵體肌炎 (sIBM)的診斷標準[1]。

圖1 少數(shù)變性壞死肌纖維,伴巨噬細胞浸潤

圖2 肌纖維大小不等,多個肌纖維可見大小不能的空泡,空泡邊緣有嗜堿顆粒沉積

圖3 空泡內(nèi)或者邊緣沉積的顆粒被紅染

圖4 空泡內(nèi)或者邊緣沉積的顆粒被紅染

2 討論

sIBM是一種好發(fā)于中,老年人的慢性進行性骨骼肌炎性疾病,以緩慢進行性肌無力和肌萎縮為主要臨床特點。國外報道 sIBM占炎性肌病的 11%～28%[2],國內(nèi)對 sIBM報道不多。其原因可能與對此病還缺乏足夠的認識,以及肌肉活檢的冰凍切片技術尚不普及有關。

IBM的發(fā)病率尚缺乏流行病學資料,種族易患性也不明確。80%的患者發(fā)病年齡超過 50歲。男女比例約為 3:1。多數(shù)患者起病隱匿,病程通常在 6個月以上,進行性發(fā)展,進展緩慢。該病發(fā)病機制尚未明確,但可能有下列可能性[3]:(1)IBM和包涵體肌肉病的肌纖維內(nèi)存在許多異常的蛋白沉積,如β類淀粉物質(zhì)及其前體 (Aβ-PP)、Presinilin-1、Apolipo蛋白 E和含有磷酸化的 Tau雙股螺旋絲,Tau雙股螺旋絲的磷酸化機制可能與 Alzheimer病相同。這些異常蛋白的出現(xiàn)可能是此病肌纖維變性的非特異性改變,也可能提示此病與 Alzheimer病具有類似的發(fā)病機制。 (2)包涵體肌炎的發(fā)病是環(huán)境和基因雙重作用的結(jié)果,年輕基因減少,而老化基因增多,在病變過程中 Aβ-PP的 mRNA過度表達導致肌纖維出現(xiàn)包涵體肌炎的病理改變。(3)細胞內(nèi)信息傳遞異常也可能與發(fā)病有關。

臨床表現(xiàn):sIBM主要表現(xiàn)為:進行性四肢無力,以屈指、屈腕及伸膝肌力減弱最顯著。肌無力累及四肢近端和遠端肌肉,常為非對稱性分布,70%的患者以股四頭肌受累最常見,10%的患者出現(xiàn)上肢遠端無力。40%～80%的患者因口咽部橫紋肌及食道肌肉受損出現(xiàn)吞咽困難。少數(shù)患者出現(xiàn)面肌無力,肌無力和肌萎縮呈比例,本例患者與上述表現(xiàn)完全符合。

實驗室檢查:多數(shù)患者的血清肌酸肌酶水平正?；蜉p度升高 (3～5倍),一般不超過正常值上限的 12倍。該患者的CPK水平始終是正常的 6倍。肌電圖主要呈肌源性損害,肌活檢是目前確診 sIBM的主要方法。肌肉病理學檢查是診斷 IBM的重要手段。sIBM患者肌組織除具有肌炎樣病理改變[4],如肌纖維變性壞死、炎性細胞浸潤、再生肌纖維、角形和群組樣萎縮肌纖維外,肌纖維內(nèi)鑲邊空泡、圓形或卵圓形嗜伊紅色包涵物是 IBM的主要病理特征,表現(xiàn)為肌纖維內(nèi)可以出現(xiàn)≥1個空泡,鑲嵌在空泡邊的顆粒在 HE染色呈藍色,在 MGT染色呈紅色。細胞內(nèi)的類淀粉物質(zhì)沉積,用偏振光顯微鏡檢查或剛果紅染色為陽性。炎性細胞主要是單核細胞,其浸潤程度不一,可侵入非壞死肌纖維內(nèi),且多分布在肌內(nèi)膜下,為 IBM的病理特征之一。電鏡下觀察到管狀細絲包涵體是 IBM特征。一般認為管狀細絲包涵體為一雙螺旋細絲,直徑為 15～18nm,多分布在胞核內(nèi)和胞質(zhì)中[5]。肌纖維內(nèi)鑲邊空泡并非 sIBM所特有,還可見于遺傳性 IB(HIBM)、有鑲邊空泡的遠端肌病(DMRV)、酸性麥芽糖酶缺陷病、還原體肌病等。但是,HIBM患者臨床起病較早,多在 40歲以前發(fā)病,股四頭肌一般不受累,肌肉活檢炎性細胞浸潤不明顯。IBM可以合并其他疾病,特別是免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征和出現(xiàn)抗核抗體陽性,部分患者合并周圍神經(jīng)病,20%的患者合并糖尿病,一般不合并惡性腫瘤。此患者 55歲起病,有明顯的股四頭肌萎縮沒有家族遺傳史故除外 HIBM。

sIBM的診斷標準[1]:(1)發(fā)病年齡應 ＞30歲,50歲后常見。(2)隱匿性起病、進展緩慢,病程 ＞6個月。(3)臨床表現(xiàn)以四肢近端或遠端無力為主。 (4)實驗室檢查:血清CPK輕度升高,一般不超過正常值高限的 12倍。肌電圖符合肌源性損害的特點。肌肉活檢可見鑲邊空泡肌纖維,淀粉樣物質(zhì)沉積,單核細胞侵入非壞死肌纖維,電鏡下可見直徑為 15～18nm的管狀細絲包涵體。 (5)可合并自身免疫性疾病。(6)多無家族史。該病例根據(jù)臨床表現(xiàn),實驗室檢查,肌電圖表現(xiàn),肌肉病理改變確診為散發(fā)性包涵體肌炎。

本病需與多發(fā)性肌炎,肌營養(yǎng)不良癥,運動神經(jīng)元病等鑒別,肌肉病理學檢查可以作為診斷 sIBM的金標準。sIBM治療困難,糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑一般無效,它是 sIBM區(qū)別于其他炎性肌病的臨床特征之一[6]。個別患者對免疫球蛋白治療有效,因此,在缺乏有效治療方法的情況下,可以用免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑進行試驗性治療[7]。

1 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)肌肉病學組.包涵體肌炎的診斷標準 [J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36:65-66.

2 Lotz BP,Engel AG,Nishion H,etal.Inclusion bodymyositis obserbations in 40patients[J].Brain,1989,112:727.

3 Askanas V,EngelWK.Sporadic inclusion bodymyositisand hereditary inclusion bodymyopathies:currentconceptsofdiagnosis and pathogenesis[J].Curr Opin Rheumatol,1998,10:530-542.

4 Eisen A,Berry K,Gibson G.Inclusion body myositis:myopathy or neuropathy[J].Neurology,1983,33:1109.

5 Dalakas MC.Polymyositis,dematomyositis and inchusion bodymyositis[J].N Eng1 JMed,1992,325:1487.

6 宏偉,郭玉璞.包涵體肌炎的臨床研究進展 [J].中華神經(jīng)科志,1998,31:117.

7 呂海東,張三軍,李增富.包涵體肌炎的臨床與病理特點 (附 2例報告)[J].JClin Neurol,2007,3:188-190.