嗜麥芽窄食單胞菌呼吸道感染耐藥性分析

黃漢輝，譚湘萍，梅崢嶸，嚴(yán)鵬科(廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，廣州市 510150)

嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia，SMA)屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為條件致病菌，廣泛分布于水、土壤、植物根系和下水道污水中。由于近來年大量的使用廣譜抗生素，以及氣管插管，留置導(dǎo)管等生命支持系統(tǒng)的應(yīng)用，嗜麥芽窄食單孢菌引起的感染不斷上升，表現(xiàn)出復(fù)雜的耐藥性。筆者對我院呼吸科嗜麥芽窄食單胞菌呼吸道感染住院患者的危險因素及對抗生素的敏感、耐藥情況做出分析，為進(jìn)一步預(yù)防和治療該菌引起的感染提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源:2008～2009年我院呼吸科患者的痰液在我院微生物實驗室培養(yǎng)檢出的嗜麥芽窄食單胞菌20株及其藥敏結(jié)果。其中男12例，女8例，年齡57～91歲，平均80.9歲。

1.1.2 藥敏試紙及培養(yǎng)基:藥敏紙片，選用氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、慶大霉素、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲唑;培養(yǎng)基為XX公司的MH瓊脂培養(yǎng)基。

1.1.3 儀器:梅里埃VITEK 2 Compact全自動微生物系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定:經(jīng)分離培養(yǎng)后，用梅里埃VITEK 2 Compact全自動微生物系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922，金葡菌 ATCC25923，銅綠假單胞菌 ATCC27853。藥敏試驗:采用Kirby－Bauer藥敏試驗方法，操作及結(jié)果判斷按照美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2006年版規(guī)定進(jìn)行。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析:統(tǒng)計學(xué)處理用Excel2007電子表格進(jìn)行統(tǒng)計處理，統(tǒng)計出細(xì)菌檢出株數(shù)、敏感菌株數(shù)，計算敏感率、耐藥率。

2 結(jié)果

我院呼吸科住院患者2008～2009年間，痰液中共分離出20株嗜麥芽窄食單胞菌。其中2008年6株，2009年14株;住院例次20例。

2.1 危險因素

20例嗜麥芽窄食單胞菌呼吸道感染患者，資料完整并且符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。平均年齡80.9歲，平均住院時間23.8天，均在入院后3～19日時檢出菌株，檢出前均使用了1～3種廣譜的抗菌藥物，用藥目的是治療其他感染或預(yù)防性應(yīng)用，其中有2種以上基礎(chǔ)疾病的19例，占95%，常見的基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心腦血管疾病等。病例中氣管插管或氣管切開、胸腔閉式引流術(shù)、中心靜脈穿刺等創(chuàng)傷性操作的共有7例，占35%。

2.2 合并感染發(fā)病情況

右下肺肺炎1例(5%)，雙肺肺炎2例(10%)，雙肺重癥肺炎2例(10%)，雙側(cè)支氣管炎2例(10%)，支氣管炎3例(15%)，慢性阻塞性肺病10例(50%)。其中有氣管插管或氣管切開、胸腔閉式引流術(shù)、中心靜脈穿刺等創(chuàng)傷性操作的共有7例，占35%。

2.3 20株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性

20株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性，見表1。

表1 2008～2009年嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性(%)Tab 1 Resistant rates of stenotrophomonas maltophilia to common antibacterials from 2008 to 2009(%)

3 討論

麥芽窄食單胞菌為條件致病菌，在許多醫(yī)院的環(huán)境如氣管插管、吸痰器、導(dǎo)管、噴霧裝置、洗必泰液中均能分離到該菌。該菌可正常存于呼吸道中，作為條件致病菌，常在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、插管、機(jī)械通氣、抗菌藥物的大量使用、激素應(yīng)用、使用免疫抑制劑治療以及長期住院等情況下引起抵抗力低下的患者呼吸道感染。

我院2008，2009年呼吸科嗜麥芽窄食單胞菌分別檢出7例及13例，占全年的53%及52%，與2004～2007相比有增加趨勢，見表2。呼吸科患者的感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，并且主要來自下呼吸道標(biāo)本，其中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌居多。隨著各種易感因素的增加，嗜麥芽窄食單胞菌在臨床的分離率也日益增高，是臨床標(biāo)本中除銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌外最常見的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。檢出菌株中的20例呼吸科患者年齡偏高，平均年齡80.9歲，在菌株送檢前均使用1～3種抗菌藥物做相應(yīng)的治療，重癥患者常有侵入性、創(chuàng)傷性操作檢查，如慢性阻塞性肺病及支氣管哮喘患者氣道損傷，黏液細(xì)胞分泌增加，氣管黏膜滲出增加，炎性細(xì)胞浸潤，氣管防御功能降低，使細(xì)菌更易黏附和生長。此類患者往往需要氣管插管、有創(chuàng)通氣，以改善缺氧及 CO2潴留，機(jī)械通氣可損傷人體的上呼吸道功能，口咽部的細(xì)菌經(jīng)氣管插管壁向F蔓延至支氣管、肺部，并形成細(xì)菌性生物膜，并隨著機(jī)械通氣時間的延長，患者感染的致病菌的機(jī)會增加。文中病例氣管插管或氣管切開、胸腔閉式引流術(shù)、中心靜脈穿刺等創(chuàng)傷性操作的共有7例，占35%，同時留置胃管、深靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管等的創(chuàng)傷性操作增加了感染的機(jī)會。由于各種高危因素的存在，導(dǎo)致了嗜麥芽窄食單胞菌感染不斷的增加。

表2 嗜麥芽窄食單胞菌的科室分布Tab 2 Distribution of stenotrophomonas maltophilia in clinical departments

嗜麥芽窄食單胞菌耐藥的機(jī)制可能主要與其胞菌外膜低通透性、多重外排系統(tǒng)、各種水解酶的產(chǎn)生以及靶位迅速突變等有關(guān)［1］。在多種革蘭陰性菌中，氟喹諾酮類耐藥常與靶位拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ或Ⅳ的氟喹諾酮類耐藥決定區(qū)(QRDRs)突變有關(guān)，但在研究中發(fā)現(xiàn)，在嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥株中，突變與氟喹諾酮耐藥并無明確關(guān)系［2］。本文通過對病原菌的耐藥結(jié)果分析提示，我院嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星100%敏感，環(huán)丙沙星的敏感率也在70%以上，可作為感染的首選藥物。

嗜麥芽窄食單胞菌易產(chǎn)生兩種酶L1和 L2，這兩種 β－內(nèi)酰胺酶均可同時被誘導(dǎo)，對β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥主要是由于該菌產(chǎn)生青霉素酶、頭孢菌素酶和金屬 β－內(nèi)酰胺酶［1］，由于β－內(nèi)酰胺酶種類繁多，其酶抑制劑僅對 A型中的一部分酶有效，而對其他型及A型中的超廣譜β－內(nèi)酰胺酶則無效，所以應(yīng)用復(fù)合制劑后，仍可能有許多產(chǎn)酶耐藥菌株存活下來［3］。因此，對加酶抑制劑的復(fù)合制劑不宜做首選，但在藥物選擇方面因為哌拉西林/他唑巴坦也有較高的敏感度，可作為備選藥物。在本地區(qū)臨床上對頭孢菌素類的廣范使用［4］，使其誘導(dǎo)產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶及頭孢菌素酶，水解多種抗生素，引起抗菌藥物失去活性的程度不斷的增加，雖然頭孢他啶、頭孢吡肟雖然對菌株敏感(見表1)，但不適宜首選使用。由于亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌呈天然耐藥性，在使用碳青霉烯類藥物后，會迅速誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生這兩種酶，表現(xiàn)出強(qiáng)大的耐藥性，因此，在臨床缺乏特異性的診斷下，對表現(xiàn)類似一般的革蘭陰性桿菌肺部感染，疑似嗜麥芽窄食單胞菌感染的情況下，不建議使用。對氨基糖苷類抗菌藥物，可能與細(xì)菌壁的脂多糖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)［5］，而aac(6)2Iz基因編碼的氨基苷6－N－乙酰轉(zhuǎn)移酶是導(dǎo)致嗜麥芽窄食單胞菌對氨基糖苷類耐藥的主要原因。對多種抗生素的耐藥，尤其對碳青霉烯類呈天然耐藥，使細(xì)菌在抗菌藥物選擇的壓力下，致病力較弱而耐藥性較強(qiáng)的細(xì)菌有了更大的生存空間，給臨床治療帶來困難。

本文20例嗜麥芽窄食單胞菌呼吸道感染患者的臨床資料也表明，高齡、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、長時間住院、長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑或激素類等，以及氣管插管、氣管切開等侵入性操作是嗜麥芽窄食單胞菌呼吸道感染的危險因素。其多種的耐藥機(jī)制使該菌對多種廣譜抗菌藥物耐藥，而治療藥物的選擇有限，所以治療是一個綜合性的治療，首先應(yīng)聯(lián)合藥敏結(jié)果選擇適用的藥物，必要時可考慮聯(lián)合用藥;其次應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)支持對癥處理;重視病區(qū)空氣和醫(yī)療器械消毒，尤其是各種呼吸治療器械的嚴(yán)格消毒，以及醫(yī)護(hù)人員注意無菌操作是切斷傳播途徑，減少交叉感染，避免各種誘因及合理使用抗生素特別是第3代頭孢菌素的使用是治療和防止嗜麥芽窄食單胞菌感染的重要措施。

［1］薛洪源，候天文，李景蘇.嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床及抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(8):580.

［2］陶傳敏，呂曉菊，李 萍.嗜麥芽窄食單胞菌對氟喹諾酮類抗菌藥的分子耐藥機(jī)制研究［J］.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，27(2):266.

［3］王 昆.某大型綜合性醫(yī)院呼吸科住院患者抗生素使用情況分析［J］.藥學(xué)實踐雜志，2009，27(3):228.

［4］吳慶歡，伍俊妍，鄭海銀，等.2002年 ～2005年廣州地區(qū)抗菌藥物用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2007，7(2):113.

［5］孫二琳，宋詩鐸.嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌耐藥機(jī)制的研究［J］.中國抗生素雜志，2003，28(7):445.