李玉平(上海同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院藥劑科，上海市 200433)

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的嚴(yán)重傳染病，隨著結(jié)核菌耐藥性的發(fā)展，抗結(jié)核藥的合理使用越來越重要。我院作為國內(nèi)最早的結(jié)核病預(yù)防、治療和研究機構(gòu)，在結(jié)核病的診療，特別是難治性肺結(jié)核和多藥耐藥結(jié)核診治領(lǐng)域，處于國內(nèi)先進(jìn)水平。因此研究我院抗結(jié)核藥的使用情況，評價用藥合理性，對促進(jìn)抗結(jié)核藥的合理使用，提高結(jié)核病治療水平有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用我院微機管理系統(tǒng)(HIS)提供的用藥信息，以通用名為依據(jù)進(jìn)行分類匯總，對2007～2009年抗結(jié)核藥的使用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計并排序。其中藥品消耗數(shù)據(jù)中已包括品種規(guī)格和價格因素。

1.2 量化評價方法［1，2］

為了比較不同藥物或同種藥物不同規(guī)格之間的用量，本文采用藥物限定日劑量(Define daily dose，DDD)、藥物利用指數(shù)(Drug utilization index，DUI)和日均費用(Defined daily cost，DDC)方法分析，以《新編藥物學(xué)》和藥品說明書為依據(jù)設(shè)定限定日劑量。藥品同一品種不同規(guī)格均折算計入總量，但不同給藥途徑分別計算。

以藥品消耗總量除以限定日劑量，得用藥頻度(DDDs)，即用藥頻度(DDDs)=藥品規(guī)格×數(shù)量/限定日劑量。藥物利用指數(shù)(DUI)=用藥頻度(DDDs)/實際用藥總天數(shù)。日均費用(DDC)=藥品零售金額/用藥頻度(DDDs)

2 結(jié)果

2.1 抗結(jié)核藥的總體使用情況

我院抗結(jié)核藥的消耗總金額2007年為279.4萬元，2008年329.1萬元，2009年391.3萬元。主要品種包括常見的一線、二線抗結(jié)核藥，復(fù)方藥物和中成藥，具體品種在3年內(nèi)變化較小。

2.2 各類抗結(jié)核藥的使用情況

按一線、二線、復(fù)方和中成藥分類統(tǒng)計結(jié)核藥年消耗金額，并計算其在當(dāng)年抗結(jié)核藥消耗總金額中所占的比例，結(jié)果見表1?？梢姸€抗結(jié)核藥增長較快，表明耐藥性和難治性病例增加。復(fù)方制劑臨床用量很低，究其原因，醫(yī)療費用政策所致，實際上這些復(fù)方品種在臨床上還是受歡迎的。

表1 2007～2009年各類抗結(jié)核藥的消耗金額及所占比例(單位:萬元)Table 1 Proportions of consumption sum of various antituberculosis agents during 2007～2009(unit:104Yuan)

2.3 劑型分析

以劑型為分類，統(tǒng)計不同劑型的抗結(jié)核藥在2007～2009年3年中的消耗比例進(jìn)行分析，結(jié)果見表2。

從結(jié)果中可以看到，注射劑是抗結(jié)核藥臨床使用的主力劑型，占三分之二以上。臨床上醫(yī)師為了保證療效，一般愿意使用注射劑型，但從用藥的方便性、安全性和經(jīng)濟性上考慮，口服劑型要優(yōu)于注射劑型，因此在患者病情允許的情況下，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用口服劑型。這樣也有利于減少藥品不良事件。

表2 2007～2009年抗結(jié)核藥劑型的消耗比例Table 2 Percentages of various dosage forms of anti－tuberculosis agents during 2007～2009

2.4 消耗金額前10位的抗結(jié)核藥

消耗金額前10位抗結(jié)核藥結(jié)果見表3。主要品種變化較小，以利福平針、卷曲霉素針、對氨基水楊酸鈉片和左氧氟沙星片用量最大。利福平注射劑用量比例約為抗結(jié)核藥總量的50%，這與利福平在抗結(jié)核藥中的地位是相符的。卷曲霉素和對氨基水楊酸鈉屬于二線用藥，因近年來結(jié)核桿菌耐藥現(xiàn)象發(fā)展較快，用量也很高。左氧氟沙星片劑和針劑用量上升較快，這與臨床上氟喹諾酮類的抗結(jié)核作用受到重視密切相關(guān)。

2.5 抗結(jié)核藥 DDDs［3］

根據(jù)限定日劑量和藥品用量，計算出各藥物的用藥頻度，各年份前10位排名見表4。從表中可以看到，各藥品排名與消耗金額名次相差較大，主要是一些口服劑型雖然在金額上較小，而在用藥頻度上則明顯排名靠前，表明在治療的經(jīng)濟上，口服劑型明顯高于注射劑型，在臨床治療中起到主要作用。歷年一線抗結(jié)核藥DDDs自2007年到2009年分別為328 067、490 742和345 512，二線抗結(jié)核藥 DDDs自2007年到2009年分別為149 266、170 785和237 101。表明二線抗結(jié)核藥用量增長較快，而一線抗結(jié)核比較平穩(wěn)。

表3 2007～2009年消耗金額前10位的抗結(jié)核藥(單位:萬元)Table 3 Top 10 anti－tuberculosis agents on the consumption list during 2007～2009(unit:104Yuan)

表4 2007～2009年抗結(jié)核藥中DDDs前10位的藥品Table 4 Top 10 anti－tuberculosis agents on the DDDs list during 2007～2009

2.6 抗結(jié)核藥2009年 DUI和DDC分析［4］

根據(jù)藥物利用指數(shù)(Drug utilization index，DUI)和日均費用(Defined daily cost，DDC)的定義，對 2009年 DDDs前 10位的藥物方法計算DUI和 DDC，結(jié)果見表5。

表5 2009年抗結(jié)核藥中DDDs排序前10位藥品的DUI和DDCTable 5 DUI and DDC value of those anti－tuberculosis agents ranking among the top 10 in terms of DDDs

3 討論

3.1 抗結(jié)核藥的分線使用

目前，臨床上通常將抗結(jié)核藥分為一線抗結(jié)核藥和二線抗結(jié)核藥，以適應(yīng)治療需要。一線抗結(jié)核藥主要有異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇等，是常用的品種，用于初治方案;二線抗結(jié)核藥則通常在細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性或復(fù)治時應(yīng)用，如吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、卷曲霉素等。部分藥物，如紫霉素、環(huán)絲氨酸療效不夠滿意，臨床上應(yīng)用已經(jīng)很少。由表1可見，我院各年度一線抗結(jié)核藥金額比例保持穩(wěn)定，而二線抗結(jié)核藥比例由2007年的31.5%上升到2009年的38.8%，增加較快。表明結(jié)核病初始耐藥率與獲得性耐藥率均呈上升趨勢。這個結(jié)論也與文獻(xiàn)報道一致。

3.2 抗結(jié)核藥的聯(lián)用

由于抗結(jié)核菌作用強弱不一，產(chǎn)生耐藥性的快慢不一，抗結(jié)核治療常規(guī)采取多藥聯(lián)用。這就要求按患者按方案堅持用藥，避免隨意停藥、減藥或不規(guī)律服藥。由于本文研究方法的局限，不能全面反映患者用藥的依從性和合理性，計劃以后通過處方點評和病史跟蹤進(jìn)行這方面研究。

3.3 氟喹諾酮類藥

氟喹諾酮類藥物是人工合成的廣譜抗菌藥，上世紀(jì)80年代被證實具有良好的抗結(jié)核分枝桿菌的活性，后來被WHO正式推薦用于耐多藥結(jié)核的治療，目前在臨床上開始廣泛應(yīng)用。但在結(jié)核病中長期使用該藥仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究、監(jiān)控和系統(tǒng)評價，并加以保護。我院在抗結(jié)核治療中應(yīng)用氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用增加很快，與我院的難治、復(fù)治、耐藥患者比較多有關(guān)，同時我們也必須要求加強藥敏試驗與監(jiān)測，有選擇地用藥，避免濫用造成結(jié)核分枝桿菌以及其他細(xì)菌對此類藥物的快速、普遍耐藥，或引發(fā)其他并發(fā)癥等問題。

3.4 固定劑量復(fù)方制劑

利福平、異煙肼、吡嗪酰胺復(fù)方制劑費寧，利福平、異煙肼復(fù)方制劑費安，在我院都有一定的使用，但用量較少，且用量無明顯增長。究其原因，可能與醫(yī)保政策和費用有關(guān)。固定劑量復(fù)方制劑在方便性、依從性等方面都有一定的優(yōu)勢，在相同條件下值得優(yōu)先選用。

3.5 藥物利用指數(shù)分析

根據(jù)DUI和DDC數(shù)據(jù)分析。從表5看，DUI值普遍偏高，表明用藥劑量偏大。應(yīng)提醒醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)。從DDC的情況看，治療費用還是較低的，這有利于結(jié)核患者獲得充分的治療，降低費用壓力。但利福平注射液和對氨基水楊酸異煙肼片費用較高，值得關(guān)注，可能存在不合理定價問題。

3.6 我院抗結(jié)核藥應(yīng)用評價

結(jié)核病的治療有很強的政策性，因此抗結(jié)核藥物的使用受國家政策影響較大，其他因素還包括結(jié)核病治療方案(主要是WHO治療方案)、結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)展影響。從前面對我院抗結(jié)核藥使用情況的分析看，我院抗結(jié)核藥的使用反映了我院結(jié)核病治療現(xiàn)狀，是基本合理的。主要問題包括:(1)藥物選擇范圍不足，品種比較集中，由于細(xì)菌耐藥性發(fā)展較快，應(yīng)當(dāng)擴大藥使用范圍，依據(jù)細(xì)菌耐藥性試驗，合理選擇藥物;(2)注射劑用量偏高，由于注射劑在經(jīng)濟性、方便性上的不足，在情況允許時，應(yīng)優(yōu)先選用口服劑型藥物。

3.7 促進(jìn)合理治療，減少耐藥

結(jié)核病療程長，藥品不良反應(yīng)較重，患者在用藥過程中可能出現(xiàn)漏服、停服、換藥的現(xiàn)象，藥師可以通過窗口發(fā)藥、藥學(xué)咨詢等方式向患者宣傳合理治療的意義，提高患者積極治療的主動性，促進(jìn)患者堅持治療，從而減少耐藥，提高治療效果，并合理處置不良反應(yīng)。另一方面，通過對醫(yī)院抗結(jié)核藥使用情況進(jìn)行研究，可以發(fā)現(xiàn)臨床用藥不足，以處方點評、用藥分析等形式促進(jìn)合理用藥，提高藥師工作水平和醫(yī)院的整體治療水平。

［1］崔 挺，馮端浩，劉 蔚.2002～2006年我院抗結(jié)核藥臨床應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(5):346.

［2］周先榮.我院2003～2005年抗結(jié)核藥利用分析［J］.中國藥房，2007，18(23):1 783.

［3］趙冠人，馮端浩，李洪敏，等.我院2008年抗結(jié)核藥處方評價與用藥分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6(5):280.

［4］石慶平，孫利華，丁永為.采用DUR和 DUE方法評價本醫(yī)院惡性淋巴瘤患者的用藥情況［J］.中國藥房，2006，17(21):1 630.