周博斯 胡曉慧

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是20世紀(jì)90年代逐漸發(fā)展起來(lái)的，經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，已經(jīng)成為胃癌外科治療的一種發(fā)展趨勢(shì)。筆者所在醫(yī)院近年來(lái)成功開(kāi)展了腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)26例，術(shù)后近期效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)合本組患者的術(shù)后療效，把結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2007年2月至2010年2月共選取44例胃癌患者，將其中26例采用腹腔鏡輔助下手術(shù)治療作為腹腔鏡組，18例采用常規(guī)開(kāi)腹治療作為對(duì)照組。所有患者中，男27例，女17例，年齡最大的72歲，年齡最小的39歲。腫瘤分布位置：胃底及賁門(mén)部14例，胃體中部10例，胃體下部6例，胃竇部14例。全胃根除的8例，大部切除21例，小部切除15例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置和大小等方面無(wú)顯著性差異。手術(shù)均有本院資深外科主任、主治醫(yī)師完成，筆者為手術(shù)中助手。

1.2 方法

腹腔鏡組采用氣管插管全麻，采用頭低腳高、兩腿分開(kāi)仰臥位，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。于臍下方刺入氣腹針，充氣并維持壓力在13mmHg。術(shù)者常規(guī)站于患者左側(cè)。進(jìn)腹后常規(guī)探查，注意肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等。

1.2.1 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)

沿橫結(jié)腸邊緣用超聲刀離斷大網(wǎng)膜，左至橫結(jié)腸脾曲，右至肝曲，向上切除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺包膜，清掃結(jié)腸中動(dòng)脈及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)，解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，根部上鈦夾后切斷，并清掃周圍巴結(jié)。助手將大網(wǎng)膜翻至胃前方并挑起胃，用超聲刀解剖肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、脾門(mén)、胃左血管，清掃第8、11、10、7、9組淋巴結(jié)，胃左血管根部上兩枚鈦夾后切斷。打開(kāi)肝十二指腸韌帶被膜，顯露胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，清掃第5、12組淋巴結(jié)。用超聲刀裸化食管下段及胃小彎，清掃第1、3組淋巴結(jié)。腹正中另做切口長(zhǎng)約5.0cm，以兩端開(kāi)口塑料袋保護(hù)切口，由此切口將胃提出切口外，移除病灶后，45mm切割吻合器完成胃腸吻合。

1.2.2 根治性胃近端大部分切除術(shù)

同前法自橫結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜，根部切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，暴露胃脾韌帶，用超聲刀貼近脾門(mén)清掃至賁門(mén)左側(cè)，清掃第2組淋巴結(jié)，緊貼肝臟下方清掃小網(wǎng)膜至賁門(mén)右側(cè)。同上法處理胃左動(dòng)、靜脈，清掃淋巴結(jié)。完全骨骼化食管腹腔段，切斷前后迷走神經(jīng)干。取上腹正中切口5～6cm。于賁門(mén)上方3cm處上荷包鉗切斷食道，保護(hù)切口，將胃拖出腹腔外，于預(yù)切平面切除腫瘤，于胃前壁戳孔，置入圓型胃腸吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，關(guān)閉胃前壁戳孔。放置血漿引流管一根引出。

1.2.3 根治性全胃切除術(shù)

常規(guī)腹腔探查后，游離全胃及處理血管、清掃各組淋巴結(jié)同根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)。取上腹正中切口，長(zhǎng)5～6cm，保護(hù)切口，將胃提出腹腔外，剝除橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜及系膜前葉至胰腺下緣，距賁門(mén)口上方3cm做荷包，切除全胃，常規(guī)用吻合器行食管空腸吻合術(shù)。常規(guī)放置一條右上腹腔引流管。

1.2.4 開(kāi)腹組

取上腹正中15～20cm左繞臍，按胃癌D2根治術(shù)要求，方法步驟與腹腔鏡組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

44例患者的手術(shù)，均得以順利完成。對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及淋巴結(jié)清除數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

由表1可以看出，腔鏡組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，術(shù)后肛門(mén)排氣和住院時(shí)間比對(duì)照組短（均為P＜0.05）。兩組的淋巴結(jié)清除數(shù)在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

手術(shù)后，腹腔鏡給無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生，開(kāi)腹組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，分別是吻合口出血、吻合口漏各1例，占11.11%。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)師通過(guò)監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對(duì)患者的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。其發(fā)病原因不明，可能與多種因素，如生活習(xí)慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳素質(zhì)、精神因素等有關(guān)，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術(shù)后殘胃，以及長(zhǎng)期幽門(mén)螺桿菌（HP）感染等有一定的關(guān)系。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，但多見(jiàn)于胃竇部，尤其是胃小彎側(cè)。

由于胃癌診斷和治療水平的提高，手術(shù)適應(yīng)證較前相應(yīng)擴(kuò)大。根治性切除手術(shù)有根治性切除和擴(kuò)大根治性切除兩種術(shù)式。D2切除可以作為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式[1]。

有研究認(rèn)為[2]，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的并發(fā)癥主要有吻合口狹窄、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口出血、腹腔內(nèi)出血、切口感染和戳孔癌種植等。與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥，如皮下氣腫、氣栓、臍疝、血栓形成等。有文獻(xiàn)報(bào)道CO2腹內(nèi)壓的高低與時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)肝功能有一過(guò)性影響[3]。本研究對(duì)這一點(diǎn)也得到了證實(shí)。手術(shù)后，腹腔鏡給無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生，開(kāi)腹組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，分別是吻合口出血、吻合口漏各1例，占11.11%。

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率主要與術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)及腹腔鏡器械使用的熟練程度有關(guān)。要成功完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)者首先應(yīng)有熟練開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其次要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，能熟練使用各種腹腔鏡器械及各種胃腸吻合器。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

本文分析了腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)清掃的淋巴結(jié)總數(shù)的比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），這與相關(guān)資料的研究結(jié)果相符。同時(shí)也證實(shí)，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)和同期開(kāi)腹手術(shù)相比，具有出血少，胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，全面展現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。

本研究表明，44例手術(shù)均順利完成。腔鏡組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，術(shù)后肛門(mén)排氣和住院時(shí)間比對(duì)照組短（均為P＜0.05）。兩組的淋巴結(jié)清除數(shù)在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

故可認(rèn)為進(jìn)展期胃癌的完全腹腔鏡D2根治手術(shù)是安全、可行。

[1] 劉青,孫念緒,龍贅.腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2根治手術(shù)41例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(9):1093-1094.

[2] 涂建成,曹建國(guó),方健,等.超聲刀在胃癌根治術(shù)156例中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué),2010,24(1) :60-61.

[3] 魚(yú)海峰,王道榮.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(9):712-714.