邰煒彥 蘇瑞瑛 肖文良 姜志安 殷洪山

目前冠狀動脈介入診療技術(shù)已廣泛開展,成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的診斷及治療的重要手段。一些常見與介入相關(guān)的并發(fā)癥多有報道,并發(fā)癥常因小問題而導(dǎo)致嚴重事件而備受關(guān)注。冠狀動脈介入術(shù)后拔鞘管時發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射(vasovagal reflexes,VVRS)已被人們重視,但拔出鞘管后的遲發(fā)性 VVRS往往被人們忽視。VVRS一旦發(fā)生,如果處理不當(dāng)或處理不及時,嚴重者可危及生命。我們通過回顧性分析 503例冠狀動脈介入診療術(shù)拔動脈鞘管后 23例遲發(fā)性VVRS的病例,探討其發(fā)生的原因及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2003年至 2008年在我院心血管內(nèi)科完成的資料完整的經(jīng)股動脈為入路的冠狀動脈介入診斷與治療術(shù)后,手法壓迫止血的患者 503例,其中男 267例,女 236例;年齡 32～85歲,平均年齡(62±6)歲,其中冠狀動脈造影(CAG組)282例,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI組)221例。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影:所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影,術(shù)前常規(guī)以 1%利多卡因在穿刺處局部浸潤麻醉,采用Judkins法行左右冠狀動脈插管多體位投照造影,依照 Freed l冠狀動脈狹窄程度分度法[1],根據(jù)狹窄程度由專門的心臟介入醫(yī)師決定是否做PCI。

1.2.2 拔鞘管法方法:CAG組術(shù)畢立即拔鞘管,手法壓迫止血15～20min;PCI組術(shù)后 4 h拔出動脈鞘管,應(yīng)用 1%利多卡因沿鞘管周圍做浸潤麻醉后拔出動脈鞘管,手法壓迫 20～25min;壓迫完畢均以彈力繃帶加壓包扎 20 h。

1.2.3 VVRS臨床表現(xiàn):面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、胸悶、心慌、惡心、嘔吐,心率迅速減慢,血壓迅速下降,甚至神志淡漠等[2]。遲發(fā)性 VVRS:拔出鞘管及彈力繃帶加壓包扎,沙袋壓迫過程中患者均正常,在包扎完畢 1～20 h內(nèi)發(fā)生的VVRS為遲發(fā)性 VVRS。

1.2.4 治療方法:發(fā)生VVRS后,首先給與 0.9%氯化鈉溶液快速靜脈點滴 1000～1500m l,靜脈注射阿托品 0.5～1.0mg,多巴胺 5～10mg,必要時可重復(fù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2表示,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CAG組拔鞘管后遲發(fā)性 VVRS 7例,PCI組 16例。經(jīng)給予補液、阿托品、多巴胺等治療后均在 20min～1 h恢復(fù),癥狀消失。2組因拔管時間及壓迫時間不同,VVRS的發(fā)生率不同,見表1。

表1 2組遲發(fā)性 VVRS發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

在冠狀動脈介入診治中,由于患者過度緊張、局部麻醉不充分導(dǎo)致疼痛刺激及拔出動脈鞘管后,按壓,彈力繃帶包扎及沙袋壓迫過程中用力過大,刺激心血管迷走神經(jīng),導(dǎo)致心率、血壓下降,可發(fā)生VVRS。拔鞘管時VVRS的發(fā)生機制主要是由于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙引起[3]。人體循環(huán)系統(tǒng)除毛細血管外所有血管均有豐富的神經(jīng)末梢,大中動脈還有豐富的來自于迷走神經(jīng)的感覺末梢,它們參與血壓和血容量的生理調(diào)節(jié),在受到刺激如壓迫、牽拉時,可能發(fā)生迷走神經(jīng)反射。這種血管減壓反應(yīng)可能是由于心臟的C纖維機械感受器激動所引起,傳入脊髓的心血管控制中心引起癥狀。另外,局部壓迫時按壓用力產(chǎn)生疼痛可作用于皮層中樞及下丘腦,促使膽堿能植物神經(jīng)張力增高,反射性引起小血管擴張導(dǎo)致血壓、心率下降[4]。這些拔鞘管時出現(xiàn)的情況已被重視,可采取消除患者的緊張、焦慮,沿鞘管方向注射利多卡因,按壓時用力得當(dāng)?shù)确椒ū苊狻?/p>

本研究的病例患者均為拔出鞘管,彈力繃帶包扎后出現(xiàn)的遲發(fā)性迷走反射,我們回顧分析病例,總結(jié)原因如下:(1)由于彈力繃帶包扎過緊,局部又有沙袋加壓,故血管受到持續(xù)性壓迫刺激,導(dǎo)致發(fā)生心血管迷走反射;(2)患者空腹時間較長,術(shù)中應(yīng)用造影劑過多,手術(shù)時間較長,術(shù)后不愿進食并未能注意補液導(dǎo)致血容量不足;(3)術(shù)后臥床制動導(dǎo)致體位不適,腰背酸痛不適、腹脹,腹腔臟器擴張刺激;(4)術(shù)后患者精神緊張(尤其是 PCI組);(5)部分患者由于其他原因術(shù)后應(yīng)用了硝酸酯類血管擴張劑。這種拔管后包扎好當(dāng)時無反應(yīng)的患者往往被忽視,導(dǎo)致可能發(fā)生遲發(fā)性 VVRS,發(fā)生意外。另外本研究發(fā)現(xiàn) PCI組的遲發(fā)性 VVRS發(fā)生率比冠狀動脈造影組明顯升高,可能與PCI組手術(shù)時間長,精神緊張,彈力繃帶包扎力度更大等原因有關(guān)。因此,在臨床上冠狀動脈診療術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者,重視拔管后的心率、血壓監(jiān)測,注意彈力繃帶包扎適度,6 h后應(yīng)及時去除沙袋,術(shù)前術(shù)后靜脈補充 0.9%氯化鈉溶液,解除精神緊張等以防止遲發(fā)性 VVRS的發(fā)生。

1 駱秉銓,馬銀山主編.介入心臟病學(xué)手冊.第 1版.南京:東南大學(xué)出版社,2002.12.

2 彭勇,趙文藝,張旭光,等.冠狀動脈介入術(shù)后拔鞘管致迷走反射的臨床觀察.中國民康醫(yī)學(xué)雜志,2006,18:363-364.

3 汪世軍,江力勤,唐關(guān)敏,等.冠狀動脈介入診療拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射的分析.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,14:383-384.

4 周玉杰,成忠,史冬梅,等.心臟介入治療拔鞘管后心血管迷走反射的預(yù)防.中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16:227-228.