氯諾昔康復合芬太尼在腹部術后鎮(zhèn)痛中的應用

符永健

近年來，隨著對手術后疼痛機制認識的進一步深化，多模式鎮(zhèn)痛的概念越來越受到重視。聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物，既能減少各自藥物的用量，又能增強鎮(zhèn)痛作用，減少不良反應。本研究旨在觀察氯諾昔康復合芬太尼在腹部手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果與不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期腹部手術患者40例，ASA I～II級，年齡23～65歲，自愿接受術后鎮(zhèn)痛，無胃潰瘍、出血病史，不存在嚴重的心肝肺腎疾病。隨機分氯諾昔康(L組)和曲馬多(T組)，每組20例。

麻醉與鎮(zhèn)痛40例患者均采用全身麻醉，術前用藥:肌肉注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。麻醉誘導以芬太尼4ug/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg依次靜脈注射進行氣管插管。術中以靜脈泵注丙泊酚和異氟醚吸入復合麻醉維持，必要時靜脈注射維庫溴銨維持肌松，切皮前3 min常規(guī)給予芬太尼0.1 mg。術畢，兩組患者靜脈注射格拉司瓊3 mg，患者清醒拔除氣管導管后接PCA鎮(zhèn)痛泵行PCIA術后鎮(zhèn)痛。PCIA鎮(zhèn)痛藥物配方:L組，氯諾昔康24 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化鈉至100 ml;T組，曲馬多300 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化鈉至100 ml。鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 ml/h，PCIA劑量2 ml/次，鎖定時間15 min。

1.2 觀察指標 鎮(zhèn)痛期間，所有患者在術后監(jiān)護病房留觀并常規(guī)吸氧。動態(tài)觀察心率、呼吸、血氧飽和度。采用視覺模擬評分(VAS):0分為無痛，10分為最痛。記錄術后4、8、12、24、48 h兩組患者的VAS評分，觀察記錄有無惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應。詢問患者對PCIA鎮(zhèn)痛治療的滿意度(分為:滿意、基本滿意、不滿意)。1.3 統(tǒng)計分析 計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的年齡、體重、手術時間、手術種類和ASA分級均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者的VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)(表1)。

表1 術后VAS評分情況(分 ±s)

表1 術后VAS評分情況(分 ±s)

注:組間比較(P＞0.05)

組別術后(h)4 8 12 24 48 L組 1.82±0.78 2.02±1.01 2.10±1.03 1.78±0.84 1.73±0.96 T組 1.76±0.92 1.98±1.02 2.21±1.09 1.88±1.11 1.96±0.87

表2 兩組不良反應比較(例，%)

2.3 兩組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)(表2);兩組患者均無呼吸抑制及異常出血。

2.4 兩組患者對術后疼痛治療的滿意度也無顯著性差異(P＞0.05)。L組:滿意17例，基本滿意3例;T組:滿意15例，基本滿意5例。兩組均無不滿意病例。

3 討論

多年來，阿片類藥物如芬太尼等在術后鎮(zhèn)痛領域一直占據(jù)著主導地位。但隨著劑量的增加，副作用的發(fā)生率及程度也相應增加，輕者惡心、嘔吐，重者如嚴重呼吸抑制等甚至可能危及患者生命。長期以來，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應和不良反應的矛盾一直困擾著臨床醫(yī)生，平衡好最佳鎮(zhèn)痛效果和最小副作用的關系是臨床疼痛治療的關鍵。

曲馬多是一種新型的人工合成的非麻醉性中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用于阿片u受體的同時，還抑制神經元突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加神經元外5-羥色胺濃度，從而調控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產生鎮(zhèn)痛作用［1］。治療劑量不抑制呼吸，其副作用主要是惡心、嘔吐。本組術后給予5-HT3受體拮抗劑格拉司瓊預防，取得了較好的效果。

氯若昔康是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛(NSAID)藥物，具有較好選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)抑制作用。其主要作用機制:一是減少前列腺素的合成，減少炎癥介質的產生，從而使疼痛和炎癥得到改善;二是抑制脊髓內傷痛性刺激沖動的傳導，同時激活內源性嗎啡的釋放，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，還有較好的平衡細胞因子和抑制過度應激反應作用，緩解術后的免疫損傷，且由于選擇性抑制環(huán)氧化酶(COX-2)，胃腸道不良反應較其他NSAID要明顯減少［2］。目前在臨床上廣泛使用，可與多種藥物合用，在各種術后和疼痛中發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛作用。國內外文獻報道，單獨使用氯若昔康應用于婦科手術、骨科手術等術后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與曲馬多［3］、嗎啡［4］等相似，但不良反應發(fā)生率低。我們觀察的結果顯示，氯諾昔康復合芬太尼用于腹部手術后鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應少。

氯諾昔康復合芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛，既能大大減少芬太尼的使用量，又能提供充分的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應的發(fā)生率，是值得推廣應用的一種術后鎮(zhèn)痛方法。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.人民衛(wèi)生出版社，2003:532-533.

［2］陳望忠，董永明.兩種新的選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑.國外醫(yī)學藥學分冊，1997，24:168-171.

［3］于廣祥，龔志毅，秦曉濤，等.氯諾昔康與曲馬多用于婦科剖腹手術后病人自控鎮(zhèn)痛的臨床比較研究.臨床麻醉學雜志，2001，17:478-481.

［4］Rosenow DE，Albrechtsen M，Stolke D.A comparison of patientcontrolled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoinglumbardisk surgery.Aesth Analg，1998，86:1045-1050.