陳孟溪 ，張 紅 ，蘇志新 ，毛 丹

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

鼻咽癌系指發(fā)生于鼻咽及其側(cè)壁的惡性腫瘤，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，大約80%的鼻咽癌發(fā)生在我國，占我國頭頸部腫瘤的首位[1]。包括鼻咽癌在內(nèi)，中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)各類腫瘤患者的全身機(jī)能、降低放療、化療的毒副作用、提高患者的生存質(zhì)量等方面都具有肯定的作用及其獨(dú)特的優(yōu)勢。由于鼻咽癌辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究缺乏系統(tǒng)性，治療方法的多種，療效標(biāo)準(zhǔn)的評判原則不統(tǒng)一，缺乏客觀的療效評定指標(biāo)[2]，這嚴(yán)重制約了中醫(yī)藥在鼻咽癌綜合防治中優(yōu)勢的發(fā)揮。因此，加強(qiáng)對鼻咽癌相關(guān)證型及證候本質(zhì)的研究，推動證型標(biāo)準(zhǔn)的客觀化、規(guī)范化，是提高中醫(yī)藥在鼻咽癌防治工作中參與度的重要途徑[3]。本文旨在查找分析近35年來有關(guān)中醫(yī)治療鼻咽癌的臨床報道，統(tǒng)計(jì)有關(guān)鼻咽癌的癥狀、證型及常用藥物，得出文獻(xiàn)報道的有關(guān)鼻咽癌主癥、主要證型及其常用中藥初步規(guī)律?，F(xiàn)將研究過程及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

不完全性查閱1975年4月～2008年12月近40種國內(nèi)外公開發(fā)行的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)刊物中有關(guān)鼻咽癌辨證分型論治的論文300多篇，篩選了含中醫(yī)辨證分型、證候、病例數(shù)及具體方藥治療的論文97篇。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的中醫(yī)辨證分型；②有詳細(xì)的證候及癥狀描述；③每一證型有具體的病例數(shù)；④有對癥治療的具體藥物；⑤經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為鼻咽癌，符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(鼻咽癌)》標(biāo)準(zhǔn)，病例均未合并其他惡性腫瘤；⑥發(fā)表年限為1975年4月～2008年12月，系近35年公開發(fā)表的文獻(xiàn)；⑦題名、刊名、年、月完整。

1.3 制作調(diào)查表

根據(jù)調(diào)查目的制作表格，內(nèi)容包括論文題目、作者、發(fā)表期刊名稱及期數(shù)、病例數(shù)、患者性別年齡分布情況、分期、臨床證候、中醫(yī)辨證及方藥等。

1.4 文獻(xiàn)中病例資料

共收集病例8 151例，其中：男 6 145例，占75.3%；女2 006例，占24.61%；有5 337例患者有年齡記載，平均年齡47.56歲。4 076例患者有病理類型記載，其中：鱗癌：高分化占4.61%；中分化占7.69%；低分化占77.19%；低化分腺癌占1.25%；泡狀核細(xì)胞癌，占0.86%；未分化癌，占7.54%；其他類型，占0.87%。不完全統(tǒng)計(jì)的2 378例臨床分期情況：Ⅰ期146例，占6.15%；Ⅱ期988例，占41.54%；Ⅲ期841例，占35.38%；Ⅳ期403例，占16.93%；TNM分期：T1173例，占 7.3%，T2835例，占 35.1%，T3785例， 占 33.0%，T4585例， 占 24.6%；N1751例，占31.6%，N21 092例，占 45.9%，N3535例，占 22.5%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，百分率的比較選用頻數(shù)分析，各癥狀、證型的比較選用聚類分析，從各類型中找出相關(guān)關(guān)系選用主成成分分析及因子分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.01或 0.05。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀

2.1.1 鼻咽癌常見癥狀 共統(tǒng)計(jì)有詳細(xì)臨床癥狀描述的文獻(xiàn)89篇，包含病例5 194例。其中以鼻塞表現(xiàn)最多，有3 852例，占74.16%，往下依次為：涕血、頸部腫塊、耳鳴耳聾、頭痛、咽痛、頭暈?zāi)垦?、口干咽燥、惡心嘔吐、復(fù)視、大便干結(jié)、小便赤少等，具體見表1。

表1 5 194例鼻咽癌患者常見癥狀出現(xiàn)頻率

經(jīng)系統(tǒng)聚類分析聚為6類，其中標(biāo)號1聚為一類，標(biāo)號2、3聚為一類，標(biāo)號4聚為一類，標(biāo)號5-17聚為一類，標(biāo)號18-32聚為一類，標(biāo)號33-36聚為一類。結(jié)合頻數(shù)分析可認(rèn)為鼻塞、涕血、頸部腫塊、耳鳴耳聾為鼻咽癌患者最常見臨床癥狀。

2.1.2 鼻咽癌患者舌脈象 共統(tǒng)計(jì)3 286例患者舌脈象，其中以舌紅，苔少或無，脈細(xì)數(shù)為最多見。

2.2 主要證型

2.2.1 鼻咽癌患者證型 7 239例有明確辨證分型患者證型統(tǒng)計(jì)，證型的選用按所出現(xiàn)的頻率為前30位者，從頻數(shù)分析得知以氣陰兩虛型最多，占總病例數(shù)的15.00%，氣血凝結(jié)型次之，占9.23%，結(jié)果見表2。

表2 7 239例鼻咽癌患者主要證型統(tǒng)計(jì)

運(yùn)用快速聚類分析，氣陰兩虛型、氣血凝結(jié)型、痰濁結(jié)聚型、熱毒熾盛型與其他所有類型相比，P值小于0.01，其例數(shù)作為聚類變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)無缺失值，結(jié)合頻數(shù)分析，可認(rèn)為：①氣陰兩虛型、氣血凝結(jié)型、痰濁結(jié)聚型、熱毒熾盛型為鼻咽癌患者主要證型；②鼻咽癌患者前10位證型為：氣陰兩虛型、氣血凝結(jié)型、痰濁結(jié)聚型、熱毒熾盛型、肺胃陰虛型、津液耗傷型、火毒困結(jié)型、脾胃失調(diào)型、陰虛內(nèi)熱型、胃陰枯涸型，而其他證型很難分清主次。

經(jīng)系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合頻數(shù)分析及快速聚類分析，可知鼻咽癌的主要證型為氣陰兩虛型。

2.2.2 鼻咽癌患者主要證型的癥狀、舌脈象 ①氣陰兩虛型證候 同時有癥狀、舌脈象記載的429例氣陰兩虛型患者癥狀及其典型舌象、脈象。運(yùn)用 《SPSS13.0 for Windows統(tǒng)計(jì)分析》（第2版）[4]介紹的主成成分分析 （下同），依次提取主成成分為：頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，苔少或無，大便干結(jié)，脈細(xì)數(shù)，小便赤少，食少納呆，再運(yùn)用因子分析，方法選用因子分析 （Fadtor）—主成分法（Principal components）—使用變量的協(xié)方差距陣（Covariance matrix）—提取公因子7個 （extract）—選擇4次最大正交旋轉(zhuǎn)（Quartmax Rotation）。經(jīng)4次最大正交旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣分析，因子頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，苔少或無，大便干結(jié)，脈細(xì)數(shù)，小便赤少，食少納呆再生值分別為 0.946、0.976、-0.891、0.806、0.876、0.715、0.060， 所選取的7個因子中負(fù)荷值均大于或等于0.5,故可認(rèn)為氣陰兩虛型主癥為：頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，大便干結(jié)，食少納呆，舌紅，苔少或無，脈細(xì)數(shù)。②氣血凝結(jié)型證候 同時有癥狀、舌脈象記載的304例氣血凝結(jié)型患者癥狀及其典型舌象、脈象，運(yùn)用主成成分、因子分析，可認(rèn)為氣血凝結(jié)型的主癥為：耳鳴耳聾，鼻塞，涕血，頭痛，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。③痰濁結(jié)聚型證候 同時有癥狀、舌脈象記載的270例痰濁結(jié)聚型患者中癥狀及其典型舌象、脈象，運(yùn)用主成成分、因子分析，可認(rèn)為痰濁結(jié)聚型的主癥為：鼻塞，涕血，頭重頭痛，耳鳴耳聾，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。④熱毒熾盛型證候 同時有癥狀、舌脈象記載245例痰濁結(jié)聚型患者中癥狀及其典型舌象、脈象，運(yùn)用主成成分、因子分析，可認(rèn)為熱毒熾盛型的主癥為：口干咽燥，咽痛，口渴欲飲，吞咽困難，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。

2.3 用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，前10位從高到低依次為：麥冬、玄參、蘆根、天花粉、太子參、沙參、石斛、黃芪、白花蛇舌草、丹參。其中氣陰兩虛型用藥前10位依次為：太子參、麥冬、黃芪、黨參、熟地、天花粉、白芍、沙參、石斛、桔梗。

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)對鼻咽癌的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并無鼻咽癌的病名，可分屬于中醫(yī)學(xué)“鼻衄”、“鼻淵”、“失榮”、“鼻痔”、“惡核”、“瘰癘”“上石疽”、“控腦痧”、“真頭痛”等范疇[5]。在古代中醫(yī)典籍的描述中，有“頏顙”這個解剖部位，故中醫(yī)有“頏顙巖”之稱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌瘤的發(fā)生不外乎七情內(nèi)傷、六淫外侵，正氣虧虛是鼻咽癌發(fā)生的前提與根本原因，鼻咽癌所累及臟器多為肺、肝、脾，日久亦致腎損。

3.2 鼻咽癌辨證論治

鼻咽癌中醫(yī)證候沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化和穩(wěn)定性還難以很好地掌握。在辨證分型上也有較多的爭議，分型不統(tǒng)一，無標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的證候分類方法，隨意性較強(qiáng)，重復(fù)性較差，導(dǎo)致科研成果往往缺乏可比性和重復(fù)性，對治療效果無法進(jìn)行科學(xué)的評價。有關(guān)鼻咽癌的微觀生物學(xué)指標(biāo)的研究尚很薄弱，目前已進(jìn)行的有關(guān)鼻咽癌證候的研究大多停留在單一證候、部分微觀生物學(xué)指標(biāo)上，缺乏從多靶點(diǎn)上系統(tǒng)地針對鼻咽癌的研究。并且大多數(shù)研究將微觀生物學(xué)指標(biāo)作為療效評定的對比指標(biāo)。對微觀生物學(xué)指標(biāo)沒有進(jìn)行量化研究，未能系統(tǒng)深入地揭示本病基本證候與微觀生物學(xué)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系。因此，很難揭示證候的本質(zhì)以及提供證候的微觀辨證標(biāo)準(zhǔn)以指導(dǎo)臨床治療?；诖?，我們在鼻咽癌回顧性研究的基礎(chǔ)上，采用聚類分析及主成成分、因子分析方法在篩選證候、主癥、用藥等方面做一些嘗試性的探索。

3.3 研究結(jié)果及展望

通過本研究，可初步得出以下結(jié)論：①鼻咽癌患者主要癥狀以鼻塞最多見，往下依次為涕血、頸部腫塊、頭痛、咽痛等頭頸部癥狀；②鼻咽癌患者的證型以氣陰兩虛為最多，其次為氣血凝滯、痰濁結(jié)聚型、熱毒熾盛型；③初診或未接受放射治療的鼻咽癌以痰濁結(jié)聚型最多，接受放射治療的鼻咽癌以氣陰兩虛型最多；④氣陰兩虛型主要癥狀為：頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，大便干結(jié)，食少納呆，舌紅，苔少或無，脈細(xì)數(shù)；⑤鼻咽癌的中藥治療中，前10種用藥依次為：麥冬、玄參、蘆根、天花粉、太子參、沙參、石斛、黃芪、白花蛇舌草、丹參。

但本研究尚存在以下問題：①本文研究結(jié)果可能受文獻(xiàn)來源的影響，這些文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)良莠不齊，還沒有經(jīng)過系統(tǒng)的評估。②本研究所歸納的主要證型也只是對所報道病例證候特征高度概括的結(jié)果，不能涵蓋臨床所有證型，未結(jié)合前瞻性臨床研究，其科學(xué)性及實(shí)用性有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證；③回顧性研究雖能在短時間內(nèi)獲取大量文獻(xiàn)資料，但也有自身難以克服的缺點(diǎn)，如原始文獻(xiàn)的癥狀描述不盡規(guī)范等。

因此，眾多的中醫(yī)文獻(xiàn)資料和中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，只有依據(jù)RCT的嚴(yán)格驗(yàn)證才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀依據(jù)。今后研究有必要把這些個性化的東西嚴(yán)格地與臨床隨機(jī)試驗(yàn)所獲得的直接證據(jù)結(jié)合起來，從而對鼻咽癌大量行之有效、名目繁多的經(jīng)方、驗(yàn)方和診療方法進(jìn)行嚴(yán)格的再驗(yàn)證，最好采用多中心、大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲對照的前瞻性臨床研究加以驗(yàn)證，以總結(jié)出療效確切、特色明顯的鼻咽癌臨床診治模式，避免重復(fù)低效的人、財、物浪費(fèi)。

[1]姜 苗，李 忠.鼻咽癌的中西醫(yī)結(jié)合診治[J].中國臨床醫(yī)師雜志,2007,35(4):8-11.

[2]王賢文,田道法.初診鼻咽癌患者臨床證型及體質(zhì)類型調(diào)查[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2007,15(2):116-119.

[3]陸真權(quán),陳煥偉.參芪片合并放化療治療鼻咽癌的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(9):1 429-1 431.

[4]劉明芝，周仁郁.中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)與軟件應(yīng)用[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007，（4）：280-287.

[5]王士貞.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:216.