王 準(zhǔn) 韓建閣 薛玉良

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指患者在麻醉、手術(shù)后出現(xiàn)記憶力、集中力等智力功能的降低，常見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[1]，它可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降、其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用的增加。在心臟手術(shù)中，POCD始終是困擾臨床醫(yī)師的棘手問題。影響心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的原因復(fù)雜，不同的麻醉藥物和麻醉方法可能直接影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。本研究擬通過比較七氟烷和異氟烷麻醉下老年非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）患者術(shù)后的認(rèn)知功能，探討老年OPCABG患者適宜的麻醉用藥，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月—8月于我院擇期擬行OPCABG的冠心病患者60例，年齡65～82歲，心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，肝、腎及肺功能未見明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)≥0.35，無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，小學(xué)以上文化程度。隨機(jī)分為七氟烷組（S組）和異氟烷組（I組），每組30例。S組男21例，女9例，平均年齡（75±6）歲；I組男23例，女7例，年齡（77±5）歲。2組性別（χ2=0.170）、年齡（t=1.403）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度（SO2）。開放外周靜脈，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.03~0.05 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、舒芬太尼0.05~1.0 μg/kg和依托咪酯0.2~0.3 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，頻率12次/min，吸入氧濃度60%，維持呼氣末CO2分壓[p（CO2）]35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺向頭側(cè)置管，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部。2組分別吸入七氟烷或異氟烷（呼氣末濃度為1%～3%）維持麻醉，同時(shí)靜脈持續(xù)泵入8 μg/（kg·min）順式阿曲庫銨和4～6 ng/(kg·min)舒芬太尼。2組均在術(shù)畢停止給藥，中心靜脈導(dǎo)管接自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，于患者送返重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）后開啟，PCA泵背景輸注速率2 mL/h，單次PCA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，全程鎮(zhèn)痛48 h。

1.2.2 神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn) 麻醉前1 d和術(shù)后3 d、7 d由同一心理醫(yī)師分別進(jìn)行簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分，MMSE評(píng)分總分30分，<24分為發(fā)生POCD[2]。

1.2.3 血清S-100蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定 于麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后 6 h（T2）和術(shù)后 24 h（T3）時(shí)分別采集頸內(nèi)靜脈球部血5 mL，離心后取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法測(cè)定S-100蛋白濃度，試劑盒購自美國(guó)TPI公司。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)測(cè)定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度，試劑盒為英國(guó)Roche公司產(chǎn)品。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)術(shù)后48 h疼痛程度（0～10分），VAS評(píng)分<5分為鎮(zhèn)痛效果良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況 2組手術(shù)時(shí)間、搭橋支數(shù)和術(shù)中出血量差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。術(shù)后所有患者鎮(zhèn)痛效果均良好。

表 1 2組手術(shù)情況比較 （n＝ 30s）

表 1 2組手術(shù)情況比較 （n＝ 30s）

均 P>0．05

組別S組I組t術(shù)中出血量（mL）330±25 343±32 1.753手術(shù)時(shí)間（h）4.6±0.8 4.9±0.6 1.643搭橋支數(shù)（支）3.1±0.9 3.2±0.7 0.480

2.2 2組MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率的比較 所有患者均完成MMSE，2組術(shù)后3、7 d MMSE評(píng)分均低于同組術(shù)前1 d的MMSE評(píng)分（P＜0．05）；術(shù)后7 d時(shí) I組 MMSE 評(píng)分低于 S組（P＜0．05），見表 2。術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生POCD者S組4例（13.3%），I組16例（53.3%），2組發(fā)生率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.4,P<0.05）。

表2 2組MMSE評(píng)分的比較 （n＝30，分±s）

表2 2組MMSE評(píng)分的比較 （n＝30，分±s）

t1：組內(nèi)與術(shù)前 1 d 比較；t2：組間比較；觹P ＜ 0．05

組別S組t1t1 I組t2術(shù)前1 d 29.3±0.9 29.3±0.9 0.000術(shù)后3 d 26.3±2.2 26.3±2.5 0.164 6.912*6.392*術(shù)后7 d 25.3±2.3 23.3±2.5 2.742*8.871*11.753*

2.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100蛋白和NSE濃度的比較 2組血清S-100蛋白和NSE濃度于手術(shù)開始后升高，T1時(shí)達(dá)到高峰（P<0.05），T2時(shí)已出現(xiàn)下降趨勢(shì)，但仍高于基礎(chǔ)值（P<0.05），至T3時(shí)均恢復(fù)至基礎(chǔ)水平（P>0.05）；與I組比較，T1和T2時(shí)S組血清S-100蛋白和NSE濃度均較I組降低（均P<0.05），見表 3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100蛋白和NSE濃度的比較 （n＝30，μg/L±s）

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100蛋白和NSE濃度的比較 （n＝30，μg/L±s）

t1:組內(nèi)與 T0時(shí)點(diǎn)比較；t2:組間比較；觹P ＜ 0．05

指標(biāo)S-100蛋白NSE組別S組I組 t2 S組I組 t2 T0 0.096±0.029 0.098±0.026 0.282 9.4±1.5 9.0±1.7 0.966 T1 0.766±0.115 1.066±0.115 10.101*29.6±5.8 37.5±5.9 5.228*t1 30.876*44.961*18.468*25.424*T2 0.444±0.091 0.738±0.089 12.651*19.8±3.6 26.9±4.8 6.482*t1 20.000*37.803*14.607*19.254*T3 0.094±0.022 0.098±0.018 0.771 10.3±2.1 10.1±2.6 0.328 t1 0.301 0.000 1.911 2.029

3 討論

MMSE是評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能的常用方法，包括記憶力、語言、回憶及空間定向力等方面，其敏感度為87%，特異度為82%，故假陽性和假陰性率均較低，且簡(jiǎn)便易行[3]。S-100蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的胞液中；NSE是生物體內(nèi)糖酵解途徑的關(guān)鍵酶，灰質(zhì)中因神經(jīng)元的富集NSE濃度較高。心臟手術(shù)后腦損傷患者常伴有血S-100蛋白和NSE濃度升高，且與腦損傷的程度及病情的預(yù)后關(guān)系密切，可作為心臟手術(shù)后早期腦損傷的診斷指標(biāo)[4]。

吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，由于中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸降低，因此老年患者更易發(fā)生POCD。以往研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉藥物作用于發(fā)育中的大鼠后，可通過藥物對(duì)神經(jīng)元的毒性作用誘發(fā)炎性細(xì)胞因子的釋放，使腦部神經(jīng)元的凋亡增強(qiáng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)元受損[5]。異氟烷已被證實(shí)能誘導(dǎo)腦部神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的增強(qiáng)[6]。七氟烷可阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞及抑制海馬突觸的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，從而影響學(xué)習(xí)和記憶[7]。兩者對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響的差異也許正是由于它們的作用機(jī)制不同而產(chǎn)生的。

在缺血性腦損傷早期，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活，反應(yīng)性增生，隨后由于細(xì)胞壞死及神經(jīng)髓鞘的崩解，釋放出大量S-100蛋白和NSE到腦脊液中，并透過血腦屏障到達(dá)血液中。本研究結(jié)果表明，采用吸入七氟烷維持麻醉較吸入異氟烷維持麻醉POCD發(fā)生率降低。與異氟烷組比較，術(shù)畢和術(shù)后6 h七氟烷組血清S-100蛋白和NSE濃度均降低，提示七氟烷維持麻醉可減輕術(shù)后早期腦損傷程度。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腦氧代謝率增加是導(dǎo)致POCD的重要原因[8]。異氟烷擴(kuò)張腦區(qū)阻力血管并增加腦血流量，從而影響腦血管自身調(diào)節(jié)功能；七氟烷對(duì)心率、血壓及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活無明顯影響，不影響腦血管自身調(diào)節(jié)功能，且可降低腦氧代謝率，有利于保護(hù)大腦功能。此外，七氟烷可抑制腦神經(jīng)細(xì)胞N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體使Ca2＋內(nèi)流減少，降低細(xì)胞內(nèi)鈣超載，降低腦氧代謝率，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的保護(hù)作用[9]，可作為預(yù)防心臟術(shù)后認(rèn)知功能障礙的麻醉方法。

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