夏 菲

患者女性, 46 歲。因“心悸待查”至門診求治。心電圖(圖1A)示:寬QRS心動(dòng)過速(考慮特發(fā)性室性心動(dòng)過速或心室預(yù)激)。繼而因“心悸20余年, 再發(fā)加重4天”入院。曾于外院行食道電生理檢查誘發(fā)出心動(dòng)過速并建議行射頻消融術(shù)(未見資料), 患者當(dāng)時(shí)拒絕。既往因心慌在外院行心電圖檢查提示“寬QRS心動(dòng)過速, 心室率 270次/分”。心臟彩超示“各房室腔不大, 二尖瓣輕度關(guān)閉不全, EF值 47%”。予以不詳藥物治療后心慌部分好轉(zhuǎn)。復(fù)查心電圖考慮為心房撲動(dòng)并差異性傳導(dǎo)(2∶1下傳), 心室率135次/分。

門診心電圖:寬QRS心動(dòng)過速(考慮特發(fā)性室性心動(dòng)過速或心室預(yù)激)。動(dòng)態(tài)心電圖示:寬QRS心動(dòng)過速?；謴?fù)為竇性心律時(shí), 無預(yù)激波存在(圖1B)。心電圖診斷:①心房撲動(dòng)伴2∶1下傳;②預(yù)激綜合征。

討論寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≥0.120s,心率>100次/分的心動(dòng)過速, 其包括:①起源于心室不同部位的室性心動(dòng)過速, 約占總病例的80%;②室性性心動(dòng)過速伴束支阻滯;③室上性心動(dòng)過速伴功能性束支、分支阻滯。而室上性激動(dòng)包括房性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速、房室折返性和順向型房室折返性心動(dòng)過速,可因(Ⅰ類或Ⅲ類)藥物或電解質(zhì)紊亂(高血鉀)引起QRS波增寬等, 約占15%.;④預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速, 其折返環(huán)路中旁道為前傳支,房室結(jié)為逆?zhèn)髦? 預(yù)激心動(dòng)過速約占總病例的5%。寬QRS波群心動(dòng)過速是心血管病常見的重癥和急癥, 需要緊急做出診斷并給予有效的治療, 是急診心電圖領(lǐng)域重中之重的內(nèi)容。

寬QRS心動(dòng)過速的診斷與其它疾病一樣, 主要依據(jù)病史, 體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查三方面的資料, 全面分析后做出診斷。但三者中, 實(shí)驗(yàn)室檢查的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖仍然是寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷的基石。

心電圖鑒別寬QRS心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn):①心律的特征:主要指室性心動(dòng)過速存在房室分離, 而室上速幾乎不可能有房室分離;②QRS波群的圖形特征:雖然多種機(jī)制都能引起QRS波群時(shí)限增寬, 但室上性心動(dòng)過速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支, 少數(shù)發(fā)生在分支以下,因此, 伴功能性阻滯的寬QRS波群的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對應(yīng), 使QRS波群顯示出很強(qiáng)的圖形特征。當(dāng)心電圖寬QRS波群的圖形不具備這些規(guī)律和特征時(shí), 則認(rèn)為其起源于心室。

該病例心電圖診斷已明確,現(xiàn)回顧分析在我科首次ECG的診斷思路, 圖示寬QRS心動(dòng)過速, 考慮特發(fā)型室性心動(dòng)過速或預(yù)激可能性大, 如為特發(fā)型室性心動(dòng)過速, 無法定位?但根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)δ波向上,且Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波向下,可確定為左側(cè)旁道。 R-R間距勻齊考慮基本節(jié)律為左房心房撲動(dòng)(AFL),但因部分AFL落于T波升支, F-R約0.16s,另一部分與QRS波群融合。若為旁道, 對AFL如何傳導(dǎo)仍有些疑慮, 為何1∶1房室傳導(dǎo)? 在明確主導(dǎo)節(jié)律為房撲并旁道下傳后, 分析房室間的傳導(dǎo)順序?yàn)锳FL以2∶1下傳,起源于左房的異位節(jié)律經(jīng)一次房內(nèi)折返時(shí)循左側(cè)旁道下傳幾乎同時(shí)激動(dòng)心房心室, 使AFL和QRS融合。 其后一次房內(nèi)折返亦同時(shí)上(下)傳,但旁道處于不應(yīng)期故未能引起QRS波群而只出現(xiàn)AFL波落于T波中。旁道部位、旁道不應(yīng)期、激動(dòng)起源部位等都可影響房室間的傳導(dǎo)。查詢該患者病史, 曾有過快達(dá)270次/分的室率, 用藥后室率減半, 據(jù)此推測當(dāng)時(shí)為AFL伴1∶1下傳,藥物延長旁道不應(yīng)期使室率減慢, 故此后相當(dāng)長時(shí)間為持續(xù)性AFL伴2∶1房室下傳。

其后EPT示:體表心電圖為心房撲動(dòng)伴左側(cè)旁道前傳,據(jù)此并結(jié)合有效靶點(diǎn)確定為左房心房撲動(dòng)伴左側(cè)游離壁前傳。在CARTO標(biāo)測系統(tǒng)下進(jìn)行左房三維電解剖重建, 確定為圍繞左房后壁疤痕折返的心房撲動(dòng), 并放電終止。 圖1B為患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查圖形正常。

通過該病例的學(xué)習(xí)和討論,我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到:今后在進(jìn)行寬QRS心動(dòng)過速的鑒別時(shí)考慮要更加全面。