陳棟，陳 雷，葉青山，樓靜芝（浙江紹興市人民醫(yī)院，紹興市 312000）

瑞芬太尼全身麻醉術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速，是老年人較理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥。但其作用時(shí)間短，停藥后可快速出現(xiàn)切口疼痛或誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管意外。因此，術(shù)后選擇適當(dāng)?shù)闹雇此庯@得尤為必要。目前主要使用阿片類藥和非選擇性甾體類藥控制術(shù)后疼痛，但呼吸、消化道副反應(yīng)影響患者的依從性。帕瑞昔布作為環(huán)氧合酶-2（COX-2）特異性抑制劑，在抑制疼痛同時(shí)不影響呼吸和胃腸道功能，但其在臨床中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步觀察。筆者就帕瑞昔布減輕老年患者瑞芬太尼麻醉術(shù)后急性疼痛的效果作了研究，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4～10月在本院擇期全麻下行髖關(guān)節(jié)或股骨關(guān)置換術(shù)患者60例，年齡60～70歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)缺血性心血管疾患；（2）無(wú)神經(jīng)精神類疾患、語(yǔ)言表達(dá)障礙者；（3）無(wú)凝血功能障礙者；（4）近期未使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）；（5）排除磺胺類藥物過(guò)敏者。隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。開(kāi)放外周靜脈，30 min內(nèi)輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬(wàn)汶）10 mL·kg－1。局麻下行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，分別監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg－1、丙泊酚1.0 mg·kg－1、維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg－1、瑞芬太尼1 μg·kg－1。氣管內(nèi)插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1、丙泊酚50 μg·kg－1·min－1維持全麻（根據(jù)血壓酌情調(diào)整），使腦電雙頻指數(shù)（BIS）值達(dá)40～60；維庫(kù)溴銨間斷靜注維持肌松?？p皮時(shí)停全麻藥，新斯的明0.03 mg·kg－1和阿托品0.5 mg拮抗肌松殘余作用，患者清醒，自主呼吸＞12次·min－1且呼氣末二氧化碳分壓＜45 mmHg時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，觀察30 min后入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)。

1.3 給藥方法

術(shù)畢前1 h分別靜注帕瑞昔布40 mg（Ⅰ組）、曲馬多100 mg（Ⅱ組）、氯諾昔康8 mg（Ⅲ組）。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚及瑞芬太尼用量。觀察并記錄入室后20 min（T0）、置骨科植入物時(shí)（T1）、拔管后10 min（T2）、術(shù)后 30 min（T3）、術(shù)后 2 h（T4）、術(shù)后 4 h（T5）時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，清醒后詢問(wèn)患者上述T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)VAS分值。觀察患者煩躁、嘔吐情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得資料使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用Fisher確切概率法比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及麻醉藥用量

各組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果

表1 3組患者一般情況及麻醉藥用量比較（±s，n＝20）Tab 1 Comparison of general information and dosage of anethetics in 3 group（s±s ，n＝20）

表1 3組患者一般情況及麻醉藥用量比較（±s，n＝20）Tab 1 Comparison of general information and dosage of anethetics in 3 group（s±s ，n＝20）

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組男/女8/12 9/11 7/13年齡/歲72.5±10.2 73.9±9.5 73.4±11.2體質(zhì)量/kg 65.3±8.4 66.2±6.3 64.8±7.8手術(shù)時(shí)間/min 189.3±15.4 192.4±16.2 183.8±14.7丙泊酚用量/mg 655.9±17.2 662.4±16.3 658.3±15.7瑞芬太尼用量/mg 2.1±0.2 2.2±0.1 2.1±0.2

3組患者術(shù)中MAP、HR無(wú)明顯差異（P＞0.05）；拔管后Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組升高，差異顯著（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 鎮(zhèn)痛效果

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)變化（±s，n＝20）Tab 2Comparison of hemogynamic change in 3 group（s±s，n＝20）

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)變化（±s，n＝20）Tab 2Comparison of hemogynamic change in 3 group（s±s，n＝20）

與Ⅲ組比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＞0.05vs.groupⅢ：＊P＜0.05；vs.groupⅡ：#P＞0.05

指標(biāo)MAP/mmHg T0T1T2組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組T3T4T5 HR/次·min-1 99.3±16.7 103.8±14.9 101.4±15.7 72.2±11.3 73.5±10.4 70.9±12.3 110.0±17.3 108.0±12.8 104.0±15.3 75.3±14.1 76.4±12.9 75.3±10.7 105.4±17.2＊#101.3±13.2 127.7±14.9 80.3±14.2＊#78.5±10.6 93.5±13.5 99.6±13.5＊#100.3±14.2 130.1±15.8 79.7±12.1＊#77.3±13.2 96.4±11.5 110.2±9.7＊#103.2±10.7 138.3±16.3 76.4±10.3＊#71.4±9.6 98.2±13.5 104.0±12.7＊#100.7±13.3 133.5±12.9 80.7±10.5＊#79.3±14.2 94.2±11.3

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P＞0.05），但Ⅰ、Ⅱ組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組疼痛VAS評(píng)分（±s，n＝20）Tab 3VAS scoring of 3 group（s±s ，n＝20）

表3 3組疼痛VAS評(píng)分（±s，n＝20）Tab 3VAS scoring of 3 group（s±s ，n＝20）

與Ⅲ組比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＞0.05vs.groupⅢ：＊P＜0.05；vs.groupⅡ：#P＞0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組T2T3T4T5 3.55±0.83＊#3.42±0.68 6.17±0.62 1.85±0.99＊#1.72±0.96 5.29±1.20 2.61±0.79＊#2.42±0.82 5.36±0.84 2.12±0.79＊#2.43±0.68 6.11±0.62

2.4 不良反應(yīng)

Ⅱ組術(shù)后嘔吐發(fā)生率高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05）；Ⅲ組術(shù)后煩躁明顯多于Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表43 組蘇醒期并發(fā)癥比較（n，%%）Tab 4 Comparison of complications of 3 groups in recovery period（n，%%）

3 討論

瑞芬太尼是μ阿片受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，在體內(nèi)迅速被非特異性酯酶水解，起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間短，體內(nèi)無(wú)蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定，是較為理想的阿片類藥[1]。但由于其鎮(zhèn)痛時(shí)間短，易產(chǎn)生急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象[2]，若以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的全身麻醉沒(méi)有采取術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，患者會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。

曲馬多常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，常用量為100 mg或1.5 mg·kg－1，臨床上已證實(shí)其安全、有效[3，4]。本研究中Ⅱ組即曲馬多組VAS評(píng)分顯示良好的鎮(zhèn)痛效果，與上述報(bào)道相符，但惡心、嘔吐患者明顯較其他組多。

NSAIDs無(wú)惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、瘙癢等副反應(yīng)，被廣泛用于各種手術(shù)后鎮(zhèn)痛。NSAIDs的消炎鎮(zhèn)痛作用主要是通過(guò)抑制膜磷脂-花生四烯酸-前列腺素代謝途徑中的COX-2的活性。而環(huán)氧合酶-1（COX-1）誘導(dǎo)產(chǎn)生的前列腺素起生理保護(hù)作用，如維護(hù)胃腸道黏膜的完整性、調(diào)節(jié)腎血流量和血小板功能。氯諾昔康是環(huán)氧合酶（COX）非特異性抑制劑，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但單獨(dú)應(yīng)用不能完全防治全麻蘇醒期應(yīng)激[5]。本文Ⅲ組即氯諾昔康組術(shù)后VAS評(píng)分及MAP、HR及術(shù)后煩躁均高于其他組，可能與鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱不能完全抑制術(shù)后疼痛有關(guān)。因此，不能單獨(dú)用于瑞芬太尼全麻術(shù)后的止痛，應(yīng)與其它鎮(zhèn)痛藥合用為宜。

帕瑞昔布是一種COX-2特異性抑制劑，對(duì)COX-2的選擇性抑制強(qiáng)度比對(duì)COX-1的選擇性抑制作用強(qiáng)2.8萬(wàn)倍[6]，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用的同時(shí)，不影響胃黏膜、血小板及腎功能。靜脈注射后迅速被肝酯酶水解為活性代謝物質(zhì)——戊地昔布，平均起效時(shí)間為12 min，達(dá)峰值時(shí)間30 min。帕瑞昔布可用于下肢及腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]，在老年患者中使用并不增加不良反應(yīng)[8]。本研究中Ⅰ組即帕瑞昔布組患者在術(shù)畢前1 h靜注帕瑞昔布40 mg，結(jié)果顯示術(shù)后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及VAS評(píng)分與曲馬多組相似，強(qiáng)于氯諾昔康，但煩躁、嘔吐等并發(fā)癥少于曲馬多，表明其能明顯抑制老年患者瑞芬太尼全麻術(shù)后急性疼痛。

有文獻(xiàn)認(rèn)為第2代COX-2抑制劑增加心血管風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)。由于本文觀察的病例數(shù)有限，尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，帕瑞昔布用于抑制老年患者瑞芬太尼麻醉術(shù)后急性疼痛是一種較理想選擇。

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