吳生平

(四川省三臺(tái)縣中醫(yī)骨科醫(yī)院 621100)

股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見(jiàn)的骨折，目前其發(fā)病率逐漸增高。該骨折的治療方法很多，為了減少骨折后老年人長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，降低病殘率及病死率，早期手術(shù)內(nèi)固定治療已被大家共識(shí)并采用。作者現(xiàn)將本科2000年至2007年治療的138例股骨粗隆間骨折患者的治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共138例患者，男 78例，女 60例，年齡29～84歲，平均66歲，均為閉合性骨折。參照Tronzo和 Evans的分類方法[1]，Ⅰ型9例，Ⅱ12例，Ⅲ型 38例，Ⅳ型 59例，Ⅴ型20例。受傷原因:跌傷89例，車禍傷49例。手術(shù)治療96例，受傷距手術(shù)平均時(shí)間為6.4 d，手術(shù)持續(xù)時(shí)間平均為80 min，失血量平均為 400 m L。合并糖尿病21例，高血壓病 32例，慢性支氣管炎19例，腦血管疾病史9例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 42例分別采用股骨髁上牽引或皮牽引恢復(fù)骨折的解剖力線及頸干角，最大程度地減少髖內(nèi)外旋及患肢短縮畸形。4周后拍片根據(jù)骨痂形成的多少，再采用外固定支具或單髖石膏外固定，4周后再拍片擇期去除外固定行傷肢負(fù)重功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)骨折類型及年齡分別采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、動(dòng)力髁螺釘(dynamic condylar screw，DCS)、股骨近端髄內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)及半關(guān)節(jié)成形術(shù)治療共96例。其中DHS治療55例，DCS治療16例，PFN治療16例，半人工股骨頭置換術(shù)9例。

1.2.3 典型病例 患者，女，62歲，因跌傷左髖部腫痛活動(dòng)受限2 h，于 2006年2月7日入院。入院查體，患者左大腿上段及髖部腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，左下肢外旋短縮2 cm。骨盆攝片診斷為左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。入院后給予患肢皮牽引制動(dòng)，完成有關(guān)檢查及準(zhǔn)備后，于2006年2月11日在持續(xù)硬膜外麻醉下行切開(kāi)復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者切口Ⅰ期愈合出院，術(shù)后隨訪左髖功能恢復(fù)，見(jiàn)圖1、2。

圖1 左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪，時(shí)間為9～36個(gè)月，平均18個(gè)月。按黃公怡和文良元[2]提出的關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，保守治療的優(yōu)良率為72%，手術(shù)治療的優(yōu)良率為93%。

圖2 左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 保守治療的適應(yīng)證 股骨粗隆間骨折保守治療目的是盡早恢復(fù)患者骨折前的功能水平和生活狀態(tài)。經(jīng)過(guò)本組42例的治療分析，保守治療的關(guān)鍵是確定患者骨折前的活動(dòng)狀態(tài)和內(nèi)科情況確定是否能耐受手術(shù)。作者認(rèn)為保守治療適應(yīng)證有3條:(1)Ⅰ型骨折;(2)患者高齡，內(nèi)科情況不穩(wěn)定，不能耐受外科手術(shù);(3)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，無(wú)法通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定獲得骨折穩(wěn)定者。但是保守治療有諸多缺點(diǎn)如:臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，治療的優(yōu)良率明顯低于手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方式的選擇 目前手術(shù)治療已是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法。手術(shù)的目的就是重建小轉(zhuǎn)子的內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性和完整性，恢復(fù)股骨距的支撐作用。本組根據(jù)骨折類型、年齡、體質(zhì)選用了4種手術(shù)內(nèi)固定方法，作者認(rèn)為DCS適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Ⅱ、Ⅴ型;DHS適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Ⅲ、Ⅳ型，PFN適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Ⅳ、Ⅴ型;人工股骨頭轉(zhuǎn)換術(shù)適用于80歲左右Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

3.3 3種內(nèi)固定的特點(diǎn) DCS優(yōu)點(diǎn)在于它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在負(fù)重情況下應(yīng)力分散;骨折端不易變形，拉力螺釘可固定小轉(zhuǎn)子，接近于解剖復(fù)位，固定牢固可靠。DCS入點(diǎn)高，因而可在骨折近端增加螺釘數(shù)量，從而增加了骨折抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力。DHS是動(dòng)力加壓螺釘及側(cè)方鋼板組成的系統(tǒng)，能將股骨頭所承受的壓力均勻地傳遞至股骨中上段堅(jiān)實(shí)的骨皮質(zhì)部，足以支撐人體負(fù)重[2]。DHS不但有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，而且有張力帶的作用，始終維持骨折的軸向加壓，固定可靠，是理想的內(nèi)固定物。股骨轉(zhuǎn)子間骨折行DHS內(nèi)固定時(shí)，動(dòng)力髖螺釘?shù)那皟A角過(guò)大或過(guò)小的結(jié)果均造成骨折間骨質(zhì)吸收、髖螺釘松動(dòng)，產(chǎn)生髖內(nèi)翻及髖螺釘向前上方切割，骨折再移位致骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。另外，轉(zhuǎn)子間骨折多為骨質(zhì)疏松患者，其骨密度降低，骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)對(duì)髖螺釘?shù)淖コ至γ黠@降低，故DHS髖螺釘所處的上下位置非常重要。在接近股骨距的股骨頸中下1/3處骨質(zhì)較硬，對(duì)釘?shù)奈粘至?qiáng)，在擰入螺釘時(shí)阻力明顯增大，是最佳的進(jìn)釘位置[3]。PFN髓內(nèi)釘具有力臂短、彎矩小、滑動(dòng)加壓及抗旋轉(zhuǎn)功能強(qiáng)，股骨頸內(nèi)雙釘承載負(fù)荷，牢固的加壓、復(fù)位，更大程度地提供了術(shù)后骨折端穩(wěn)定性。PFN釘具有閉合插釘復(fù)位、有限暴露、不擴(kuò)髓、減少手術(shù)時(shí)間、失血少及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

3.4 小粗隆部骨折的治療 小粗隆為髂腰肌的附著處，髂腰肌又是主要的屈髖肌肉，不固定小粗隆近期將影響屈髖功能，遠(yuǎn)期將導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。小粗隆骨折是否固定取決于其是否累及股骨距。小粗隆大塊的骨折累及內(nèi)側(cè)弓的完整性，壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，斷釘、鋼板折斷及切割股骨頭頸等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)6%～19%。對(duì)于此類骨折予鋼絲或螺釘固定，保持骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，防止髖內(nèi)翻，同時(shí)增加內(nèi)固定的效果。若小粗隆有小塊的骨折，對(duì)股骨距無(wú)影響，可不予固定，因?yàn)樾〈致∮辛己玫难?，骨折愈合快?/p>

3.5 術(shù)后康復(fù) 由于手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，大部分老年人患者會(huì)出現(xiàn)低熱、食欲下降、乏力等現(xiàn)象，術(shù)后制訂完善的康復(fù)治療計(jì)劃不僅能使患肢功能得到早期恢復(fù)，而且對(duì)患者體能與各臟器功能的恢復(fù)至關(guān)重要。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正重要臟器的功能障礙，補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)素與能量，使之盡快恢復(fù)到正常生理功能水平。術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始肢體的康復(fù)訓(xùn)練，包括肌肉的等長(zhǎng)收縮與CPM鍛煉，這不僅能使關(guān)節(jié)、肌肉在活動(dòng)中恢復(fù)功能，還能預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。本組手術(shù)患者術(shù)后1 d開(kāi)始行股四頭肌功能鍛煉等，3～5 d可在床上坐起，術(shù)后1周開(kāi)始使用下肢CPM進(jìn)行功能鍛煉。在不負(fù)重情況下進(jìn)行各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后第4周開(kāi)始扶拐行走。負(fù)重時(shí)間應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位程度、骨的質(zhì)量及內(nèi)固定質(zhì)量來(lái)決定。有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的Ⅲ、Ⅳ型不穩(wěn)定骨折不宜早期負(fù)重，否則無(wú)論內(nèi)固定多么牢固，都不可避免地導(dǎo)致內(nèi)固定物松脫或股骨頭被切割、穿透等并發(fā)癥[4]。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)延續(xù)至出院后骨折完全愈合時(shí)，在此期間應(yīng)指導(dǎo)患者做髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以進(jìn)一步鞏固手術(shù)療效[5]。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:780.

[2]黃公怡，文良元.轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華骨科雜志，2003，23(10):637.

[3]王福權(quán)，駱燕禧，龔公怡，等.加壓滑動(dòng)髖螺釘?shù)膽?yīng)力測(cè)試和對(duì)髖部骨折治療的初步結(jié)果[J].中華骨科雜志，1990，10(3):165.

[4]張永飛，張義修.股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的力學(xué)因素[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(4):271.

[5]Sadow ski C，Lubbeke A，Saudan M ，et al.T reatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw plate:a prospective，randomized study[J].J Bone Joint Surg Am，2002，842A:372.