沈立華 趙 誠(chéng) 張鈺敏

山東膠南市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 膠南 266400

氣管切開術(shù)后氣道管理一直是護(hù)理人員不斷研究和探索的重要課題,國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員對(duì)此進(jìn)行了大量研究,筆者將氣管切開術(shù)后氣道管理技術(shù)進(jìn)展作一綜述。

1 一般護(hù)理

1.1 正確的體位 手術(shù)當(dāng)日不宜過(guò)多變換體位,采取去枕平臥位。24 h后抬高頭部15°～30°,防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎,病人應(yīng)取半臥位,頸部略墊高,使頸部伸展,保持呼吸道通暢。同時(shí)還應(yīng)定時(shí)變換體位,預(yù)防壓瘡發(fā)生,翻身時(shí)注意保持頭、頸、軀干處于同一軸線,防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大,影響通氣而窒息。

1.2 全面監(jiān)護(hù) 應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),血氧飽和度監(jiān)測(cè),密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)及瞳孔的變化,保持出入水量的平衡。并勤于觀察患者面色、體位、各管道是否通暢、有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 病室環(huán)境 要做好病房消毒管理。將患者置于搶救室內(nèi),備齊急救器材和藥品,限制人員出入,保持病室寧?kù)o。室溫18～20℃、濕度以60%～70%為宜,定時(shí)通風(fēng)換氣,保持室內(nèi)空氣清新。室內(nèi)每日紫外線照射消毒1次,“84”消毒液消毒。

2 氣道的濕化

2.1 濕化氣道 正常情況下,鼻咽、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用。氣管切開后,人工氣道的建立,使患者有效氣道明顯縮短,呼吸道防御屏障遭到破壞,失去了上呼吸道對(duì)吸入氣體的濕化及過(guò)濾作用,氣道黏膜干燥,影響了纖毛運(yùn)動(dòng)而阻礙分泌物的排出,易發(fā)生呼吸道及肺部感染。經(jīng)人工氣道吸入的氣體溫度應(yīng)達(dá)32～34℃,相對(duì)濕度95%～100%,絕對(duì)濕度至少36 mg/L。美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所(ANSI)規(guī)定:氣管插管或氣管切開患者,濕化器輸出功率至少需達(dá)3 mg/L的濕度。另外氣管切開后,呼吸道水分的丟失可增加800～1000mL/d[1]。因此,氣道濕化成為人工氣道管理中的一個(gè)極其重要的環(huán)節(jié)[2]。

2.2 濕化液的選擇 常用的濕化液為蒸餾水加糜蛋白酶或氨溴索。

2.3 濕化液量 成人每天200～250mL,確切的濕化量必須視室溫、空氣溫度、通氣量大小、體溫、病人出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)適當(dāng)調(diào)整,痰液黏稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)。如分泌物稀薄,能順利通過(guò)吸引管,沒有結(jié)痂或黏液塊咳出,說(shuō)明濕化滿意,如痰液過(guò)分稀薄,且咳嗽頻繁,需經(jīng)常吸痰,提示濕化過(guò)度。

2.4 保證機(jī)體充足的液體入量 呼吸道濕化必須以患者全身不失水為前提,如果機(jī)體液體入量不足,即使呼吸通濕化,呼吸道的水分也會(huì)進(jìn)入到失水的組織而處于失水狀態(tài),使氣道分泌物黏稠,易形成痰痂,故需保證機(jī)體充足的液體入量。

2.5 氣道濕化的方法 (1)間歇滴注濕化:將濕化液用注射器注入3～5mL/次,嬰幼兒1mL/次,1次/2 h[3]。(2)持續(xù)滴注濕化:將濕化液以靜脈輸液的方法以4～6滴/min的速度滴入,注入量＞200mL/d[4]。也有人提倡用微泵控制滴人速度,8～15 m/h。間歇滴注濕化的效果與持續(xù)濕化比較,持續(xù)滴注濕化的效果優(yōu)于間歇滴注濕化。它能使氣道24 h保持濕潤(rùn),用微泵控制滴速效果更好,滴入量更均勻。(3)霧化吸入:常規(guī)1次/4h,加入相應(yīng)藥物進(jìn)行霧化吸入。

3 痰液吸引

3.1 吸痰時(shí)間 過(guò)去定為每2 h吸痰1次,臨床觀察發(fā)現(xiàn)頻繁吸痰易誤傷氣管,不必要的刺激反而使分泌物增多,因此提倡按需吸痰。對(duì)咳嗽反射好的病人,可適當(dāng)刺激病人讓其自行將深部的痰由氣管套管口噴出,然后再?gòu)臍夤芮虚_口內(nèi)吸凈殘余痰液,而避免深部抽吸[5]。

3.2 吸引負(fù)壓的控制 壓力過(guò)高易損傷氣管內(nèi)壁,嚴(yán)重引起肺不張,負(fù)壓過(guò)低吸痰不凈。吸引負(fù)壓控制在10.64～15.96kPa,嬰兒吸引負(fù)壓控制在 7.98～10.64kPa,并避免深部大負(fù)壓吸引[6]。

3.3 吸痰管的選擇 選擇質(zhì)軟、頭圓、帶側(cè)孔、外徑不超過(guò)氣管內(nèi)套管直徑1/2的硅膠管[7]。

3.4 吸痰時(shí)供氧 吸痰時(shí)停止供氧可引起低氧血癥、心律失常、低血壓發(fā)生。有研究提出,將吸痰前后各給予3min純氧列為吸痰的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟,目前大多數(shù)呼吸機(jī)有吸純氧3min的按鈕,只要在吸痰前后按一下按鈕即可。

3.5 加強(qiáng)翻身叩背 應(yīng)每隔1～2 h幫助臥床患者翻身拍背1次,或吸痰前翻身拍背,拍背有利于排痰,可使稠痰液松動(dòng),改變附著位置,有利于吸引或排出。拍背方將五指并攏向掌心彎曲呈空心拳,從肺底到肺尖反復(fù)叩擊背部,叩擊時(shí)間根據(jù)病情而定。

4 管道護(hù)理

4.1 內(nèi)套管消毒 目前臨床應(yīng)用的一次性聚乙烯氣管套管,因不耐熱,故不能高壓消毒,通常每6～8 h煮沸消毒一次,需30min。杜艷[8]研究發(fā)現(xiàn),消毒4次/d優(yōu)于消毒1次/d。分泌物多或黏稠,應(yīng)增加清洗消毒次數(shù)。侯佃臻等[9]采用0.25%碘伏溶液消毒法,浸泡5min,比煮沸消毒法少用25min,且對(duì)組織刺激性小,腐蝕性低。

4.2 外套管口的護(hù)理 臨床常規(guī)在外套管口覆蓋雙層濕紗布,以達(dá)到對(duì)氣體過(guò)濾和濕化作用。但濕紗布易浸濕切口敷料,也易造成痰液反流,增加下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

4.3 氣囊的護(hù)理 氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機(jī)人工正壓通氣,防止呼吸道分泌物反流入氣道。氣囊壓力過(guò)高可導(dǎo)致氣管黏膜受壓缺血、水腫,甚至糜爛、潰瘍。但不同患者因氣管內(nèi)徑的不同,導(dǎo)管選擇的不同,即使在相同的氣囊壓力下所需的充氣量也存在差別,利用氣囊測(cè)壓表科學(xué)地為機(jī)械通氣病人進(jìn)行氣囊充氣、放氣,可保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無(wú)誤[10]。氣囊放氣時(shí)要求病人取平臥位,先吸盡氣管內(nèi)痰液,再吸口鼻分泌物,以避免墜積性肺炎的發(fā)生。有研究認(rèn)為,氣囊定期放氣是不需要的,但非常規(guī)放氣或調(diào)整仍然是必要的[11]。

4.4 切口的換藥 經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹,換藥1次/d,隨臟隨換,保持傷口清潔,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。

5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

5.1 病情觀察 病情觀察是護(hù)理患者不可缺少的內(nèi)容,吳婭[12]特別注意觀察氣管切開患者的痰液性質(zhì)、顏色、量。對(duì)痰量大,顏色呈黃色或綠色及體溫升高患者,應(yīng)警惕下呼吸道感染的可能。

5.2 合理吸氧 車彥霞[13]根據(jù)血氧飽和度和呼吸隨時(shí)調(diào)整氧流量,做到合理有效地給氧。氧氣濕化瓶每天更換蒸餾水。氧氣面罩、氧氣導(dǎo)管噴霧器及容器等必須專人使用,且24 h消毒處理一次。

5.3 口腔護(hù)理 對(duì)意識(shí)障礙、吞咽困難者應(yīng)口腔護(hù)理2～3次/d,及時(shí)清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)蜌夤軆?nèi)分泌物,防止食物和痰液吸入氣管。根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高時(shí)選用2%～3%的硼酸液擦洗,pH值低時(shí)采用2.5%碳酸氫鈉擦洗,pH值中性時(shí)用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。研究證明通過(guò)有效的口腔護(hù)理改善口腔衛(wèi)生狀況,進(jìn)而能夠降低VAP的發(fā)生率[14]。

綜上所述,近年來(lái)氣管切開呼吸道的管理有了很大進(jìn)展,特別是在氣道濕化、濕化液選擇、氣道內(nèi)吸痰、內(nèi)套管的消毒、切口護(hù)理幾個(gè)環(huán)節(jié),為臨床提供了新的措施。但氣管切開后下呼吸道的感染仍時(shí)有發(fā)生,如何加強(qiáng)呼吸道管理,預(yù)防呼吸道感染仍是護(hù)理研究的重要課題。隨著氣管切開術(shù)的廣泛運(yùn)用,對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。

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[2]李梅.人工氣道管理現(xiàn)狀[J].天津護(hù)理雜志,2007,15(2):122.

[3]利素萍,王靜.經(jīng)鼻氣管插管痰痂阻管原因分析及旋轉(zhuǎn)沖洗吸痰法的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(2):156.

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