20例腦干損傷救治體會(huì)

劉 偉 黃萬(wàn)振

河南永城市永煤集團(tuán)總醫(yī)院 永成 476600

本院2005-01～2009-08共收治原發(fā)性腦干損傷患者20例,取得較好臨床治療效果,將臨床治療進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例,其中男12例,女8例,年齡 2～69歲(平均35.5歲)。致傷原因:車禍傷13例,墜落傷4例,鈍器擊打傷3例。開放性顱腦外傷2例,閉合性17例。均在受傷后1～3 h內(nèi)入院。意識(shí)障礙昏迷評(píng)分(GCS):9～12分1例,6～8分4例,3～5分15例。其中雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失4例,單側(cè)瞳孔散大 10例,瞳孔多變2例,瞳孔呈針尖大小2例。所有患者均有不同程度生命體征改變18例,主要表現(xiàn)為高熱、脈搏細(xì)快、呼吸節(jié)律不整、緩慢,個(gè)別患者存在呼吸暫停,血壓下降。

1.2 合并傷 20例患者中合并傷4例,2例合并有四肢骨折,1例合并肺部挫裂傷,1例合并脾破裂;單純顱腦損傷16例。其中單純腦干損傷8例,其余分別合并有腦挫裂傷并腦實(shí)質(zhì)出血、顱底骨折伴腦脊液漏、顱骨骨折、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫及硬膜外血腫等。

1.3 影像學(xué)檢查 20例患者全部行頭顱CT檢查,表現(xiàn)為環(huán)池消失8例,環(huán)池模糊者5例,腦干區(qū)點(diǎn)片狀挫裂傷或小血腫5例,其中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血13例,腦挫裂傷15例,硬膜下血腫4例,硬膜外血腫4例,顱骨骨折12例,2例無(wú)明顯腦干受累的典型影像表現(xiàn)。

1.4 手術(shù)治療 根據(jù)CT片及患者意識(shí)改變,綜合考慮施行手術(shù)治療6例。施行手術(shù)治療的指征為:(1)開放性顱腦外傷。(2)有明顯顱內(nèi)血腫占位,血腫量幕上＞30 ml,幕下＞15 ml,硬膜外血腫手術(shù)指征適當(dāng)放寬。(3)腦挫傷致重度腦水腫,腦室受壓明顯或腦中線移位＞5 mm者。

1.5 非手術(shù)治療

1.5.1 常規(guī)治療:①保持呼吸道通暢。對(duì)于SPO2＜90%或呼吸節(jié)律紊亂、排痰不暢者及早行氣管切開術(shù),必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,血氧飽和度維持在90%以上。行氣管切開術(shù)的患者術(shù)后均給予氨溴索霧化,同時(shí)氣管切開處吸痰、清除呼吸道分泌物。②亞低溫及冬眠療法:對(duì)高熱、反復(fù)發(fā)作強(qiáng)直性抽搐及GCS評(píng)分 3～5分患者采用人工冬眠 5～7 d,肌內(nèi)注射冬眠合劑(哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg),自主呼吸抑制后,用呼吸機(jī)控制通氣,同時(shí)行冰帽和冰袋全身降溫。③傷后3 d內(nèi)如無(wú)應(yīng)激性潰瘍情況,開始給予鼻飼流食,出現(xiàn)反流患者給予十二指腸應(yīng)用,補(bǔ)充蛋白,脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等,維持水、電解質(zhì)平衡,使患者機(jī)體盡早達(dá)到正氮平衡,盡快進(jìn)入恢復(fù)期。④嚴(yán)密觀察病情變化,維持生命體征相對(duì)穩(wěn)定;加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防各種并發(fā)癥。

1.5.2 康復(fù)期治療:生命體征平穩(wěn)后進(jìn)入恢復(fù)期,盡早行高壓氧治療,加強(qiáng)肢體被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉,給予腦電聲光刺激儀,進(jìn)行言語(yǔ)、音樂(lè)及光線變化刺激,促進(jìn)語(yǔ)言功能及視覺功能恢復(fù),繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善患者體質(zhì);配合中藥、促神經(jīng)康復(fù)藥物、針灸、物理治療,以利病人蘇醒、語(yǔ)言功能、肢體功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月,按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定:良好4例(20.0%),中殘6例(30.0%),重殘 4例(20.0%),植物生存2例(10.0%),死亡4例(20.0%)。救治成功患者平均住院時(shí)間6～150 d。住院期間蘇醒患者的昏迷時(shí)間10～93 d,平均51.5 d(意識(shí)蘇醒標(biāo)準(zhǔn)為:呼叫睜眼,遵醫(yī)囑活動(dòng),自主進(jìn)食,GCS評(píng)分＞12分)。植物生存及死亡發(fā)生共6例,占30.0%,均為3～5分。死亡原因:2周內(nèi)死亡主要原因?yàn)橹袠行院粑h(huán)衰竭,2周后死亡主要原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

3 討論

3.1 腦干損傷的機(jī)制 腦干包括中腦、腦橋、延髓,位于腦的中軸底部,背側(cè)與大小腦相連,腹側(cè)為硬質(zhì)顱底。當(dāng)外力作用頭部時(shí),腦干除在堅(jiān)硬的顱底上擦挫傷之外,還受到背負(fù)的大腦和小腦所加予的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓及沖擊等致傷力,其中,尤以鞭索傷、旋轉(zhuǎn)性或枕后暴力對(duì)腦干的損傷最大。

3.2 腦干損傷的病理改變 病理改變主要位于腦的中軸部分及胼胝體、大腦腳、腦干、小腦上角等處,多屬挫傷、出血及水腫。鏡下可見軸索斷裂、軸索溢出。稍久可見圓形回縮球及血球溶解含鐵血黃素。最后呈囊變及膠質(zhì)增生。

3.3 治療原則

3.3.1 急性期:①盡早氣管切開:原發(fā)性腦干損傷患者傷后昏迷程度深,呼吸道分泌物多,且易誤吸,為通暢呼吸道,保證腦部供氧,應(yīng)盡早行氣管切開術(shù),以免加重腦缺氧及其引起的惡性循環(huán)。②亞低溫治療具有良好的腦保護(hù)作用:降低腦耗氧量,減少腦血流量,減少腦組織乳酸堆積;保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;抑制白三烯 B4的生成,降低顱內(nèi)壓;減少鈣離子內(nèi)流,阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用;減少腦損傷后微管相關(guān)蛋白的丟失,促進(jìn)蛋白合成抑制的恢復(fù),促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù);抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成、釋放和攝取,抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用[1]。亞低溫的持續(xù)時(shí)間應(yīng)以顱內(nèi)壓正常24 h后再停止。我們對(duì)病人亞低溫時(shí)間在3～5 d,長(zhǎng)時(shí)間的亞低溫治療可增加并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本組13例行亞低溫治療,有效降低了病死率。③控制顱內(nèi)高壓,防止腦疝形成和維持正常的腦灌注壓是治療的關(guān)鍵。本組病例中,對(duì)伴有腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫且有手術(shù)指征的患者,均行開顱血腫清除術(shù)并去骨瓣減壓。保守治療者常用甘露醇、呋塞米、人血白蛋白兩聯(lián)或三聯(lián)等脫水劑,液體療法以出入量平衡為準(zhǔn)。④早期應(yīng)用尼莫地平能明顯的降低病人的病死率,提高病人的生存質(zhì)量。早期應(yīng)用尼莫地平,可以解除腦血管痙攣,改善微循環(huán),預(yù)防腦缺血,防止腦水腫,為腦損傷的修復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。尼莫地平是美國(guó)、加拿大等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推薦防治腦血管痙攣的首選藥物[3]。遵循早期、全程、足量、安全的原則。尼莫地平靜脈注射的劑量依體質(zhì)量而定。體質(zhì)量低于70 kg或血壓不穩(wěn)地病人:起始劑量0.5mg/h,如耐受良好,2 h后增加至 1mg/h;體質(zhì)量＞70 kg的病人:起始劑量為1mg/h,如耐受良好,2 h后增加至2mg/h。每天靜脈給藥劑量為24～48mg。尼莫地平半衰期為1～5 h,建議采用輸液泵持續(xù)給藥,以便保持穩(wěn)定的血藥濃度。⑤激素的使用:不改善預(yù)后和降低顱內(nèi)壓。證據(jù)顯示使用激素是有害的,因此筆者不建議使用。僅在特重型顱腦損傷合并休克時(shí)考慮臨時(shí)應(yīng)用。⑥筆者的體會(huì)是早期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,如洛賽克等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。如若出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,常規(guī)禁食并持續(xù)胃腸減壓,靜脈推注洛賽克,鼻飼冰鹽水、云南白藥等局部止血,加用胃膜素等保護(hù)胃黏膜。⑦肺部感染:腦干損傷患者由于昏迷時(shí)間長(zhǎng),長(zhǎng)期臥床,早期行氣管切開,故肺部感染的幾率大,應(yīng)早期合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)吸痰,霧化吸入,并依據(jù)痰培養(yǎng)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果給藥。⑧急性腎衰的防治:長(zhǎng)期應(yīng)用脫水,特別是甘露醇,可造成腎功能損害,及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能,合理使用抗生素和利尿藥。減少引發(fā)腎功能損害的因素,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,控制氮質(zhì)血癥,治療并發(fā)癥,及時(shí)糾正血容量不足、腎血流量不足、缺血和感染。⑨加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)翻身、拍背等可減少肺部感染,預(yù)防壓瘡;長(zhǎng)期臥床者,可用氣墊床。

3.3.2 康復(fù)期:早期行高壓氧可改善腦細(xì)胞的供氧,使部分處于功能可逆狀態(tài)的細(xì)胞功能恢復(fù),使腦血管收縮,血流量減少,血管通透性降低;減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,從而打斷缺氧-腦水腫-代謝障礙的惡性循環(huán)。激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),加速覺醒,促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。配合中藥活血化瘀,醒腦開竅,鼻飼安宮牛黃丸,針灸治療。

[1]陳當(dāng),陳志標(biāo).重型顱腦損傷160例臨床診治分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(3):181-182.

[2]張銘,劉萬(wàn)明,全中平,等.亞低溫治療重型顱腦損傷的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(4):127.

[3]中華醫(yī)師會(huì)神經(jīng)外科分會(huì).腦血管痙攣防止神經(jīng)外科專家共識(shí)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(5):1-3.