馬繼征，劉紹能

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

血瘀證是指血行不暢甚至停滯凝聚或離經(jīng)之血積于體內(nèi)影響氣血運(yùn)行所產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的統(tǒng)稱，其主要癥狀和體征有疼痛、腫塊、出血、紫紺、舌紫、脈澀等，活血化瘀是其主要的治療方法。但在臨床上，血瘀證的治療還要辨證論治，因熱致瘀者治療以清熱涼血、活血化瘀，氣滯血瘀者治以理氣活血化瘀，氣虛致瘀者治以益氣化瘀等。結(jié)合對(duì)古人活血化瘀方劑的分析，筆者體會(huì)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，活血化瘀方劑中配伍辛溫藥常能取得更好的效果。

1 理論依據(jù)

活血化瘀方劑中配伍辛溫藥的理論依據(jù)有二:①在生理、病理上，人體血脈溫則行，寒則滯。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言:“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀而不能流，溫則消而去之。”人體經(jīng)脈氣血的基本特性就是“喜溫而惡寒”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)這一“溫”字，既非寒涼又非過(guò)熱。人體作為恒溫動(dòng)物，氣血運(yùn)行、機(jī)體功能的發(fā)揮需要一定的溫度條件，只有在一定溫度范圍內(nèi)各項(xiàng)生理過(guò)程才能得以順利進(jìn)行，否則會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。如《素問(wèn)·舉痛論》認(rèn)為“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，亦認(rèn)為“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛。得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣”。所以，寒邪易致氣血“泣而不行”、經(jīng)脈“絀急”、“縮蜷”。《素問(wèn)·離合真邪論》講到“地有經(jīng)水，人有經(jīng)脈。天地溫和，則經(jīng)水安靜;天寒地冷，則經(jīng)水凝泣……寒則血凝泣，暑則氣淖澤”，從自然界寒溫變化引起水流變化的現(xiàn)象，引申到人體經(jīng)脈氣血亦能因寒溫變化表現(xiàn)出不同的病理生理狀態(tài)。再如《素問(wèn)·刺節(jié)真邪論》認(rèn)為“善行水者，必待天溫，冰釋凍解，而后水可行，地可穿也。人脈猶是也。治厥者，必先熨調(diào)和其經(jīng)，掌與腋，肘與腳，項(xiàng)與脊以調(diào)之，火氣已通，血脈乃行”。就如破冰行水一樣，要等到來(lái)年春暖天陽(yáng)下煦之時(shí)，寒解冰消，水道自通。對(duì)人體而言，欲通經(jīng)達(dá)脈、宣暢氣血，“必先熨調(diào)和其經(jīng)”，“溫而行之”，只有先改善了經(jīng)脈運(yùn)行的大環(huán)境，然后條暢氣血才能達(dá)到事半功倍的目的，正如《素問(wèn)·至真要大論》所謂的“必伏其所主，而先其所因”。②血瘀的病理狀態(tài)即“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”，治療要“辛以散之”、“溫則消而去之”。辛溫藥均為辛熱之品，有散瘀血、達(dá)郁氣、開(kāi)堅(jiān)結(jié)、祛寒邪之效，用辛溫藥可助陽(yáng)行陰、宣通經(jīng)絡(luò)，這與人體血脈的生理病理觀相一致，又切中血瘀證的發(fā)病機(jī)理。

2 配伍應(yīng)用分析

2.1 活血化瘀，辛溫為用 分析古代經(jīng)典活血化瘀方劑發(fā)現(xiàn)，在活血化瘀方劑中常加入辛溫之藥，以增強(qiáng)活血化瘀之力。《傷寒論》治太陽(yáng)蓄血證的桃核承氣湯中用桂枝二兩，并指出“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”，可見(jiàn)桂枝實(shí)為溫經(jīng)通脈以助化瘀，并非解表。治療“金瘡”的王不留行散，配有川椒、干姜;下瘀血湯用桂枝、艾葉、清酒、蜀椒、吳茱萸;《醫(yī)林改錯(cuò)》的通竅活血湯有老蔥、生姜、麝香、黃酒;血府逐瘀湯有當(dāng)歸、川芎;膈下逐瘀湯用烏藥;通經(jīng)逐瘀湯中有麝香;少腹逐瘀湯配伍小茴香、干姜、官桂。

2.2 因熱致瘀，辛溫為佐 對(duì)于因熱致瘀的活血化瘀治療，除了清熱化瘀以外，也可在方藥中以辛溫為佐，加強(qiáng)其活血化瘀作用?！秼D科萬(wàn)金方》治療“一切熱毒癰疽瘡瘍，紅腫熱痛，膿已成或未成者”的神仙活命飲(即后之仙方活命飲)，除用防風(fēng)、白芷辛溫之品外，煎煮時(shí)要“用好酒三碗”，且“若下身，食前服，再加飲酒三四杯，以助藥勢(shì)”是借酒之辛溫以助藥力。梁·陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》載有治療便血、吐血、衄血的大朱鳥(niǎo)湯(內(nèi)醇苦酒二升)、大瀉心湯二方在大劑黃芩、黃連等寒涼藥的基礎(chǔ)上，分別佐以干姜、炮姜之辛溫。

2.3 氣虛血瘀，辛溫助通 補(bǔ)陽(yáng)還五湯為治療氣虛血瘀的重要方劑，方中用當(dāng)歸、川芎辛溫助通，并進(jìn)一步指出“如已病三兩月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過(guò)多，加附子四五錢”。

2.4 瘀重成積，辛溫助散 若是瘀血日久不散，形成積證，配伍辛溫之藥則有助于化瘀散結(jié)?！稖夭l辨》治療“燥氣延入下焦，搏于血分而成癥”的化癥回生丹用安南桂、麝香、丁香、川椒炭、吳茱萸、小茴香炭、艾炭、黃酒等大隊(duì)辛溫藥;《金匱要略》治瘀血留滯脅下所致瘧母的鱉甲煎丸，有干姜、桂枝、清酒;治療“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)”的大黃?蟲(chóng)丸，特別提出“酒飲服”。

3 慣用藥物

由以上經(jīng)典例方可以看出，治療血瘀證的方劑，在方中配伍辛溫藥都是非常普遍的現(xiàn)象，對(duì)血寒之證，辛溫藥能溫經(jīng)散寒、溫通血脈;對(duì)無(wú)寒之瘀，亦能蕩滌經(jīng)絡(luò)、宣通澀滯，宗“結(jié)者散之”之意，如畏其辛溫化火，可佐苦寒之品以制其熱，去性取用，一收一散，相輔相成，與化瘀藥協(xié)同作用，共收化瘀開(kāi)滯之功?？偨Y(jié)古人經(jīng)驗(yàn)，在活血化瘀方劑中常用的辛溫藥有桂枝、干姜、生姜、炮姜、吳茱萸、清酒、黃酒、炮附子、艾葉、艾葉炭、川椒、川椒炭、麝香、丁香、小茴香、小茴香炭、當(dāng)歸、老蔥、川芎、烏藥、官桂、防風(fēng)、白芷等，其中“酒”又最為常用，古人對(duì)酒有“百藥之長(zhǎng)”的贊譽(yù)，《本草綱目》謂其能“行藥勢(shì)……通血脈”，《本草拾遺》言其“通血脈，厚腸胃，潤(rùn)皮膚，散濕氣”。一般有與藥同煎或送服丸藥兩種用法，均有通血脈、行藥勢(shì)之功。

4 應(yīng)用體會(huì)

4.1 方劑總的藥性與辨證治療要一致 中醫(yī)治病講究調(diào)和配伍，雖有君臣佐使之別，但一首方劑的寒溫屬性并不是由某一味藥的寒溫屬性所決定，所謂“一藥之性不是一方之性”。因?yàn)橐皇追絼┑暮疁貙傩砸芩幬侗壤⑺幬锲猿潭?、劑量比例、炮制方法、煎服方法等多種因素制約。活血化瘀藥多為苦寒(平)破氣之品，過(guò)用難免有耗氣傷正之虞。所以，辛溫藥配伍在血證方劑中，其意義不單單在于影響方劑的寒溫屬性，更重要的是調(diào)和陰陽(yáng)、糾偏制弊，防止矯枉過(guò)正。在無(wú)寒之證，大劑寒涼治血之藥稍佐辛溫藥，可以避免涼遏郁伏，辛溫藥得寒涼藥之制則無(wú)化熱之虞，去其(熱)性取其(辛散)用;在血寒之證，加大辛溫藥用量，溫經(jīng)散寒，配合活血化瘀藥物，相互協(xié)調(diào)，標(biāo)本兼治。

4.2 注意寒熱虛實(shí)變化 活血化瘀方中配伍辛溫藥也要注意患者的寒熱虛實(shí)變化，對(duì)熱象比較重的血瘀證，辛溫藥要慎用，對(duì)無(wú)熱象或熱象不著的血瘀證用辛溫藥時(shí)要充分考慮到其化熱的傾向，從劑量、藥味、寒溫互制等方面進(jìn)行合理配伍。此外，還要處理好攻邪與扶正的關(guān)系?！叭缧皻獠蝗ザa(bǔ)之，是關(guān)門逐邪;瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃”，所以應(yīng)用辛溫藥時(shí)，要配以逐瘀之品，及時(shí)去除瘀血，否則瘀熱互結(jié)，膠結(jié)難解。

4.3 明確適應(yīng)群體 在血瘀性疾病后期及慢性出血型血證中，多見(jiàn)虛損之象、寒熱錯(cuò)雜及虛實(shí)夾雜之證，此時(shí)寒涼壅塞之劑難以獲功，選方用藥要求力不必過(guò)猛、性不必過(guò)偏，重在兼顧全局、燮理陰陽(yáng)。雖然活血化瘀方劑中配伍辛溫藥作為一種常用治法，在歷代病案及方劑中有所體現(xiàn)，但任何一種治法都有其特定使用條件及適應(yīng)癥，所以必須在遵循辨證論治、三因制宜精神的前提下靈活把握，才能法盡其善、藥盡其用。