前置胎盤(pán)62例臨床診治體會(huì)

陳燕

前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血有主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道 1.57%［1］，國(guó)外資料為0.3% ～2.0%［2］。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的升高，多孕多產(chǎn)，多次流產(chǎn)等引起子宮內(nèi)膜受損的因素，使前置胎盤(pán)的發(fā)生率不斷增高。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高產(chǎn)前診斷及處理水平，現(xiàn)將我院收治的62例前置胎盤(pán)患者的臨床資料作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年5月至2010年5月分娩總數(shù)7968例，其中診斷為前置胎盤(pán)62例(單胎54例，雙胎8例)，發(fā)生率為0.78%。孕婦年齡19～41歲，平均27.2歲。孕齡28～41周，至分娩時(shí)孕＜36周47例(75.8%)，≥36周15例(24.2%)。初產(chǎn)婦19例(30.6%)，經(jīng)產(chǎn)婦43例(69.4%)，其中31例為第2胎，10例為第3胎，2例為第4胎。既往有人工流產(chǎn)史(29.0%)，剖宮產(chǎn)史7例(11.3%)。按《婦產(chǎn)科學(xué)》第 6版前置胎盤(pán)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］:本組完全性 29例(46.8%)，部分性13例(20.9%)，邊緣性20例(32.3%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組病例中孕期反復(fù)無(wú)痛性陰道出血者47例(75.8%)，初次出血28～41周，平均(31±2.4)周，產(chǎn)前出血量多少不等，因產(chǎn)前出血多發(fā)生于入院前，患者無(wú)法表述清楚出血量，故不能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。產(chǎn)前失血性休克6例。先露頭高浮者28例(45.2%)，異常胎位7例(11.3%)，其中臀位4例，橫位3例。本組病例均行B超檢查，B超確診57例(91.9%)，5例產(chǎn)前均未診斷于剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 處理及結(jié)果 主要根據(jù)孕周，前置胎盤(pán)類(lèi)型，是否臨產(chǎn)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、陰道出血量以及有無(wú)休克等綜合分析，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮１窘M病例中，孕周＜36周者，給予地塞米松10 mg靜脈推注1次/d，1～3 d。17例經(jīng)陰道分娩(包括順產(chǎn)、側(cè)切、胎兒頭皮牽引)，占27.4%，均為邊緣性前置胎盤(pán)，陰道出血不多，胎位正常，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。剖宮產(chǎn)45例(72.6%)，其中急診剖宮產(chǎn)29例，為陰道多量出血，期待療法不能再進(jìn)行而急診行剖宮產(chǎn)者;擇期剖宮產(chǎn)16例，為孕齡達(dá)34周以上，期待療法不再進(jìn)行，而擇期剖宮產(chǎn)者。結(jié)果無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，圍產(chǎn)兒死亡3例(4.8%)，分別為早產(chǎn)2例，胎死宮內(nèi)1例;胎盤(pán)植入1例(行次全子宮切切除術(shù))。發(fā)生產(chǎn)后出血(24 h內(nèi)＞500m l)19例(30.6%)，其中出血量 500～1000 ml14例(73.7%)，1000～2000 m l4例(21.1%)，2000 ml以上者1例(5.3%)。

2 討論

前置胎盤(pán)是指孕28周后胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)邊緣達(dá)到或覆蓋內(nèi)口，其位置低于胎先露部的狀態(tài)。其發(fā)生率各學(xué)者報(bào)道不盡相同，這可能與病例來(lái)源及診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。近年來(lái)報(bào)道發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其中一項(xiàng)大型Meta分析了近20年來(lái)世界范圍的文獻(xiàn)報(bào)道(1975～1984年)發(fā)病率為0.36%，而1985～1995年上升為0.48%［4］。本院近年來(lái)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.78%，與李芳琴等［5］報(bào)道的相接近。前置胎盤(pán)的病因至今尚未清楚，目前多認(rèn)為宮體部子宮內(nèi)膜病變與前置的形成有密切關(guān)系，反復(fù)多次人工流產(chǎn)使宮體部子宮內(nèi)膜炎癥及疤痕形成，局部血供不良，底蛻膜發(fā)育不健全，當(dāng)受精卵植入時(shí)血液供應(yīng)不足，為得到足夠的營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)面積擴(kuò)大向下延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤(pán)［6］。本組資料也證明了有人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史及多胎的經(jīng)產(chǎn)婦前置胎盤(pán)的發(fā)生率明顯大于初產(chǎn)婦，說(shuō)明多次妊娠是前置胎盤(pán)的高危因素。故采取有效的避孕措施、降低人流、刮宮等子宮內(nèi)膜損傷，預(yù)防感染，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，才能降低前置胎盤(pán)的發(fā)生率。

前置胎盤(pán)起病急，進(jìn)展快，分娩時(shí)易發(fā)生產(chǎn)后出血，嚴(yán)重時(shí)危及母兒生命，因此盡早識(shí)別及正確處理至關(guān)系重要。本組病例中有75.8%有產(chǎn)前出血，故妊娠中晚期出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血為前置胎盤(pán)的典型癥狀。由于子宮下段有胎盤(pán)占據(jù)，影響胎先露部入盆，致先露部高浮，且并發(fā)胎位異常。本組先露頭高浮者占45.0%，胎位異常占11.3%。B超檢查是最簡(jiǎn)單，最安全及最有價(jià)值的胎盤(pán)定位法，對(duì)前置胎盤(pán)診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90%～95%，并可重復(fù)檢查。本組術(shù)前B超檢查確診率為91.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織所覆蓋，是診斷完全前置胎盤(pán)最確切的依據(jù)。對(duì)前置胎盤(pán)的處理，目前多傾向采用及時(shí)終止妊娠的方式，包括剖宮產(chǎn)和陰道分娩兩種，但在選擇終止妊娠方式時(shí)應(yīng)結(jié)合孕周、產(chǎn)次、出血量多少，有無(wú)休克、胎方位、胎盤(pán)前置類(lèi)型，宮口開(kāi)大程度、胎兒存活能力等情況［7］。而剖宮產(chǎn)是臨床處理前置胎盤(pán)的急救措施與適時(shí)分娩的主要手段，文獻(xiàn)報(bào)道在前置胎盤(pán)中，剖宮產(chǎn)率已達(dá)70% ～90%［8］，本組剖宮產(chǎn)率為72.6%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道。由于剖宮產(chǎn)可迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)植入胎盤(pán)，及時(shí)處理。是目前處理完全性和部分性前置胎盤(pán)的主要方法，邊緣性前置胎盤(pán)臨產(chǎn)后出血增多而短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者，或并有胎位不正，胎兒窘迫等異常情況均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。我們體會(huì):①對(duì)孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全，盡快終止妊娠，或胎齡達(dá)36周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者亦應(yīng)盡快終止妊娠。在選擇終止妊娠方式時(shí)，為提高新生兒生存活率，減少產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量放寬剖宮產(chǎn)指征。②術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正貧血、預(yù)防感染、做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，手術(shù)要既快又穩(wěn)，并根據(jù)前置胎盤(pán)的類(lèi)型、胎兒情況選擇子宮切口，盡可能避開(kāi)胎盤(pán)位置。③重視術(shù)中出血的預(yù)防和處理，對(duì)術(shù)中出血可采用在娩出胎兒迅速肌注催產(chǎn)素20IU及靜推10IU，并靜滴20IU，按摩子宮，對(duì)胎盤(pán)附著部位的局限出血可用微喬線(xiàn)8字縫合或?qū)m腔及下段紗布堵塞處理。本組病例經(jīng)采用上述方法處理后效果良好，除1例因胎盤(pán)植入面積大及出血多而行次全子宮切除術(shù)外，其余病例均保留了子宮。④陰道分娩僅適合于胎盤(pán)低置或邊緣性前置胎盤(pán)、出血量少、枕先露、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。但臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，如出血量多，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

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