淺談高血壓病及藥物治療

陳默 梁永輝

高血壓病時一種嚴重危害人體健康的疾病，是國民健康的頭號殺手。收縮壓≥140 mm Hg，而舒張壓＜90 mm Hg在正常范圍的患者，稱為收縮期高血壓。收縮期高血壓與卒中、左室肥厚和心衰的危險性密切相關。單純收縮期高血壓(ISH)發(fā)生機制主要是由于主動脈結構改變(如膠原增加等)導致主動脈僵硬度增加，由此引起收縮壓升高，脈壓加大。

收縮期高血壓是老年高血壓中的一種類型，老年人中，收縮期高血壓比舒張期高血壓更能預測心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。JNC7 ESC和WHO/ISH多個高血壓治療指南均強調，對于50歲以上的成年人，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管疾病危險因素。積極防治老年收縮期高血壓，已成為提高我國高血壓控制率和降低人群心血管事件發(fā)生率和死亡率的重要任務。

經高血壓流行病學調查發(fā)現:①收縮壓隨年齡增長而持續(xù)升高，而舒張壓在70歲開始緩慢下降;②隨著收縮壓的升高，冠心病的死亡率也隨之增加。SBP在132～142 mm Hg之間的人群，冠心病的死亡的危險度為1.8，而SBP≥142 mm Hg的患者其相對危險度增至3.0;③與正常血壓，單純舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比，單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險性最大相對危險性為4.0以上;鈣拮抗劑(CCB)中的長效二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥。

在降低SBP方面，與β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑比較，CCB的降壓效果最好，降壓幅度有顯著差異。而CCB與噻嗪類利尿劑相比較，二者的降壓效果相似。在INSIGHT試驗中，證明硝苯地平控釋片降低SBP最明顯，從治療前的173 mm Hg降至138 mm Hg老年收縮壓的治療目標為＜140/90 mm Hg，降壓過程應平穩(wěn)，要求藥物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控釋片和氨氯地平的T/P比值分別為101.8%和63%，而且能保持24 h平穩(wěn)降壓。CCB不影響腎功能，腎功能不全時用CCB無禁忌證，而且對血糖、血脂、尿酸代謝物無不良影響，也不引起血鉀增高。由于長效二氫吡啶CCB作用長效，不會引起反射性兒茶酚胺刺激作用，故不影響心率，不會引起心動過速。這些特點決定了長效CCB適合老年人的應用。

對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應予聯合用藥。聯合用藥增加血壓控制有效率和患者的依從性，有利于多種危險因素和并存疾病得到控制，保護靶器官，減少心血管事件。聯合用藥時應為兩種不同降壓機制的藥物聯用，發(fā)揮協同作用，常為小劑量聯合，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。此外，聯用藥物需服用方便，療效持續(xù)24 h以上。選擇藥物時還應注意是否有利于改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無對某種疾病的禁忌。

聯合用藥有各種按需劑量配比處方和固定配比復方兩種方式。較好的固定復方制劑如代文(纈沙坦+氫氯噻嗪)海捷亞(氯沙坦+氫氯噻嗪)，安博諾(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)。常用的六種藥物為α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、ARB、CCB。

以上藥物組合有效并有很好的耐受性:利尿劑和β-受體阻滯劑;利尿劑和ACEI;利尿劑和ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。必要的時候亦可聯合中樞性降壓藥。絕大多數糖尿病患者至少應用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者90%以上需三種或更多不同藥物最小劑量的聯合治療，以達到血壓的目標值。

聯合用藥時應個體化，應考慮每個患者的用藥史、合并的其他疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素。在低劑量兩藥聯用后，如血壓未達標，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量，如血壓仍未達標，三種藥物加至有效劑量。