張海青 武文翠 李文炎

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，人工全髖關節(jié)置換術已經被廣泛應用于臨床。我院于2008年1月至2009年10月共施行人工全髖關節(jié)置換術21例，取得滿意效果，現將術后護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組共21例患者中，男6例，女15例。年齡40-70歲，平均年齡65.3歲。股骨頭壞死10例，股骨頸骨折7例，人工股骨頭置換假體松動2例，人工髖關節(jié)置換術后感染1例，類風濕關節(jié)炎1例。合并高血壓病5例，糖尿病3例，慢性支氣管炎肺腫1例。住院時間15-28天，平均住院日20.3天。

2 術后護理對策

2.1 一般護理

2.1.1 評估 有效的護理措施是建立在對病人進行全面評估的基礎上，根據病人的年齡、體質、對疾病的認知程度、心肺功能、軀體活動情況、肢體肌力、手術部位皮膚軟組織、手術方式、假體類型以及患者與醫(yī)護人員合作程度等，掌握護理重點，確保術后疾病的恢復。

2.1.2 病情的監(jiān)測 絕大部分患者年齡偏大，機體抵抗力低下，而手術創(chuàng)傷大，術后24小時進行心電監(jiān)護。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，及四肢末梢皮膚的顏色、溫度、濕度，同時注意保暖。保持切口引流管通暢，妥善固定，防止扭曲脫落，保證手術區(qū)域的血液、滲出液引出體外，每2-4小時擠捏引流管一次，避免傷口內積血形成血腫，增加感染機會，或血捉機化形成瘢痕而致皮膚軟組織失衡，導致假脫位[1]。觀察切口引流的量、顏色和性質，做好記錄。引流量超過300毫升/24小時且色鮮紅[2]，及時通知醫(yī)生給予相應處理，同時做好患者的心理護理，消除其緊張感及對手術的擔心。切口引浪24-48小時，引流量低于50毫升/24小時，可以撥除引流管。

2.1.3 疼痛 疼痛是全髖關節(jié)置換術后最常見的癥狀。應重視患者主訴，評估疼痛的程度、性質、部位、時間、有無誘因及加重或減輕的因素，并及時采取措施。對使用鎮(zhèn)痛泵的患者觀察有無低血壓、心悸、頭暈、惡心嘔吐等不良反應。

2.1.4 體位 術后3-5天可將床頭抬高45°-60°，練習坐起。術后做到“三防一測量”。①在患肢膝關節(jié)（腘窩下5厘米以下）下墊軟枕→防止髖關節(jié)過度屈曲。②患肢穿防旋鞋保持中立位→防止患肢內旋、外旋。③兩大腿間放置三角枕，使患肢外展15°-30°→防止內收。④測量雙下肢長度（髂前上棘至內踝尖），觀察健肢與患肢是否等長→及時發(fā)現脫位。

2.2 預防并發(fā)癥

2.2.1 脫位 脫位是人工全髖關節(jié)置換術后較常見并發(fā)癥之一，文獻報告，其發(fā)生率為2%-10%，平均達6%[3]。引起脫位的原因，除與術者的經驗技術、假體放置不當、關節(jié)類型及患者自身體質有關外，與在麻醉藥物作用未消失前、肌肉軟組織未恢復時搬動病人不當、或早期功能鍛煉不正確，術后過度屈曲、內收、外旋髖關節(jié)也有密切關系。因此，預防脫位，應從患者在手術臺向推車移動時開始。預防措施：①保持正確體位。②在醫(yī)護人員指導參與下正確搬動患者，具體方法是：一人托患者肩部及腰部，兩人分別在患者臀部兩側，將雙手伸入臀下相接，將整個臀部平托，另一人托雙下肢并保持患肢外展，四人同時用力將患者置于推車（床）上。禁止將患側髖部單純托起，以免引起骨盆失衡而致髖關節(jié)外旋脫位。禁止提床褥四角移動患者。③正確使用便器，防止傾斜。④30°側臥于健側時，防止內旋位造成髖關節(jié)脫位，4周內禁止患側側臥[4]。

2.2.2 感染 感染是人工全髖關節(jié)置換術后最嚴重并發(fā)癥之一。感染發(fā)生率0.1%-1.0%[5]。術后三天監(jiān)測體溫4次/日，若術后三天體溫＞38.5℃且持續(xù)不退，急查血常規(guī)，協助醫(yī)生查找原因，采取措施。觀察患側髖部腫脹程度，切口有無紅腫滲出性反應。換藥時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，保持切口敷料清潔干燥。病室定時開窗通風，必要時行紫外線空氣消毒，每周2次，每次40分鐘，消毒期間注意保護患者。術前半小時預防性應用抗生素，術后常規(guī)使用抗生素5-7天。樹立正確合理使用抗生素的觀念，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察療效，發(fā)揮藥物最佳作用。同時積極預防肺部并發(fā)癥，鼓勵患者咳嗽、深呼吸、叩胸、拍背，必要時行霧化吸入。合并糖尿病者監(jiān)測血糖。

2.2.3 下肢深靜脈血栓形成 其發(fā)生率40%-70%[5]。其原因與靜脈壁損傷、失血輸血過多、及術前術后臥床時間長、術中制動、下肢血流緩慢有關。預防措施：①患肢抬高，高于心臟水平，促進靜脈淋巴回流。②向心性按摩雙下肢4次/日，每次15-30分鐘，同時鼓勵指導患者盡早充分地進行主動和被動運動，對下肢深靜脈血栓形成有一定的預防作用[6]。③遵醫(yī)囑術后12小時-7天內臍周皮下注射低分子肝素鈣。用藥期間，觀察有無鼻衄、牙齦出血，注射部位有無皮下出血、淤斑等，必要時查血凝系列。④鼓勵多飲水，降低血液粘稠度[7]。預防下肢深靜脈血栓形成方法措施多，但仍有發(fā)生的報導。本組無一例發(fā)生，但以后仍有可能發(fā)生，我們認為，除藥物應用外，下肢主動被動功能鍛煉更為重要。

2.3 功能鍛煉

2.3.1 肌力鍛煉 肌力鍛煉從術后麻醉消失開始直至康復。手術創(chuàng)傷和局部疼痛，可反射地引起肌肉攣縮、肢體腫脹。而肌肉自主充分的收縮舒張運動，可促進血液循環(huán)，減輕腫脹利于皮膚軟組織的愈合，同時加強髖關節(jié)周圍肌肉、韌帶軟組織對髖關節(jié)的穩(wěn)定作用。①股四頭肌收縮舒張：膝關節(jié)下壓腘窩緊貼床面繃緊肌肉，持續(xù)數秒，放松，再繃緊放松，反復進行，初始2-3次/日，以后逐漸增加次數和延長時間，從每日數次到每日數百次，每次15-30分鐘。②踝關節(jié)最大限度地伸屈：下肢伸直，踝關節(jié)背伸--放松—跖屈，每個動作持續(xù)數秒，30-40min/次。③臀肌收縮舒張：主動用力使兩邊臀部收縮在一起，髖部輕微上升，并保持這種姿勢數秒，使肌肉保持一定張力。④抬臀運動：指導患者利用牽引床上的“秋千”拉手（或兩肘支于床面），健肢足蹬床面，同時用力抬臀持續(xù)10-15秒，2次/日。15-30分鐘/次。

2.3.2 關節(jié)活動 在安全范圍內≤90°活動髖關節(jié)[8]，使假體各部分在新關節(jié)中達到協調穩(wěn)定，活動遵守個體化、漸進性、全面性三原則。①屈膝屈髖：平躺，健肢伸直，患肢腳跟向臀部滑行，并有醫(yī)護人員的協助指導，防止屈曲位外展脫位。②抬腿練習：枕頭置于患側大腿后，患肢伸直持續(xù)數秒，慢慢放下，開始10次，逐漸增加，練習髖關節(jié)的屈伸功能。③后期可行髖關節(jié)同時外轉，滑墻鍛煉，腳跟滑動等以恢復髖關節(jié)的正常功能。④其它活動：擴胸、引體向上、肘、肩、腕關節(jié)等全身運動，保持各肌肉關節(jié)的正常功能，以整體運動促進局部恢復，提高肌體耐受力。

2.4 出院

2.4.1 注意事項 ①6周內遵守90°原則[1]。屈曲髖關節(jié)不超過90°，不能俯身從地面或低處撿東西，取拿東西時，把整個身體旋轉過來，防髖關節(jié)內旋脫位。②不翹二郎腿，不論坐、躺、站，睡覺時兩腿間放三角枕，至少堅持到醫(yī)生認為安全為止（一般為3月）。坐時，兩腿放在地面，同時兩膝分開15-45厘米。③開始避免髖關節(jié)大范圍的活動，嚴禁在患肢內收攏時再屈曲而致脫位。④使用拐杖到無痛及跛行消失時，可棄拐，最好終身使用單手杖，減少術側關節(jié)的磨損，延長假體的壽命。⑤指導患者家中安全設施，避免意外發(fā)生。如坐椅要有扶手，不坐矮板凳，床的高度不可過低等到。

2.4.2 復查時間 術后1月、3月、6月，攝X線片，了解假體的位置及穩(wěn)定性是否良好，以后每年一次復查，出現髖部的異常疼痛、意外受傷等不適及時到院檢查。

3 小結

成功的手術是取得良好療效的基礎，而術后有效的評估、嚴密的病情觀察，積極預防并發(fā)癥以及準確到們的功能鍛煉等一系列護理措施是保證手術成功的關鍵。

[1]吳慧敏，何愛詠.保留關節(jié)囊的后側入路人工全髖關節(jié)置換術[J].中國現代手術學雜志，2007，(5)：330-333.

[2]黃秋梅.人工全髖關節(jié)置換術36例手術期護理[J].中國現代藥物應用，2009，(1)：162.

[3]林海燕.老年癡呆患者全髖關節(jié)置換術的圍手術期護理[J].實用骨科雜志，2008.（12）：766.

[4]王憲堯.人工髖關節(jié)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.256-260.

[5]胥少汀主編.骨科手術并發(fā)癥預防與處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，4：265，277.

[6]朱建英，歐陽素珍，韓文軍.人工關節(jié)置換術的護理進展[J].實用護理雜志，2006，19（9）：75-77.

[7]吳向陽，黃開芳.老年患者全髖置換術圍手術期護理[J].當代護士，2006，10：21-22.

[8]孔虹.預防人工全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的護理[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2008，12（6）：349.