李勝錦

葫蘆島市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 葫蘆島 125001

資料患者，男，65歲，體重55公斤，因消瘦乏力三個(gè)月入院。查體：體溫36.4脈搏117呼吸19血壓120/75 mmHg到168/80 mmHg（入院后一周內(nèi)多次測(cè)量）心界正常，律齊，各瓣膜區(qū)無病理性雜音，腹軟無壓痛。CT：腹膜后平腎下極腹主動(dòng)脈左側(cè)腫瘤.超聲：主動(dòng)脈瓣退行性改變、左室舒張功能減低、左室收縮功能正常、左側(cè)腹腔實(shí)質(zhì)包塊血流豐富。胸片：右肺上野陳舊病變可能大。心電圖：右房增大、竇性心動(dòng)過速。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性節(jié)律54到117次/分，平均72次/分，偶發(fā)房早，成對(duì)房早，ST改變。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)微量、葡萄糖++++。血糖：15.75mmol/L。尿素氮：9.35 mmol/L。糖化血紅蛋白637(正常值115-222)。甲功正常。凝血正常。電解質(zhì)正常。術(shù)前診斷為：腹膜后腫物。擬全麻下行開腹探察術(shù)。無術(shù)前用藥。

入手術(shù)室后，患者臉色紅并顯激動(dòng)，自訴晨起后與人爭(zhēng)執(zhí)。常規(guī)監(jiān)測(cè)并開放靜脈通路。袖帶壓示220/120mmHg，心率65次/分，脈搏氧飽和度98%。因血壓過高，與外科醫(yī)生商議，考慮其平時(shí)監(jiān)護(hù)血壓維持尚可，入室后可能因緊張和早晨情緒激動(dòng)導(dǎo)致血壓過高，因此麻醉手術(shù)照常。靜脈注射瞇唑安定2mg和佩爾地平2mg2次后行左撓動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。直接動(dòng)脈壓160/80mmHg開始麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射依托咪酯20mg、芬太尼0.3mg、維庫溴銨8mg和利多卡因60mg，氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整參數(shù)保持EtCO230到35mmHg。選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中應(yīng)用2-3%異氟醚、持續(xù)靜注瑞芬太尼0.8-1.2mg/h并間斷注射維庫溴銨、芬太尼維持麻醉。手術(shù)開始后雖經(jīng)加深麻醉血壓仍不平穩(wěn)，高達(dá)180/110mmHg左右，同時(shí)心率也升至110次/分，此時(shí)考慮患者情況符合化學(xué)感受器瘤表現(xiàn)，故開始靜滴酚妥拉明。術(shù)中探察見腫瘤約4×6厘米大小，平腎動(dòng)脈水平與腹主動(dòng)脈關(guān)系密切。在切除過程中反復(fù)出現(xiàn)血壓升高心率增快，應(yīng)用酚妥拉明和艾司洛爾控制。分離腫瘤與腹主動(dòng)脈過程中，血壓突然下降，考慮腫瘤靜脈結(jié)扎，立即停用酚妥拉明并開始靜滴去甲腎上腺素，血壓一過低至70/40mmHg。此后一直靜滴去甲腎上腺素維持血壓，并快速輸血輸液擴(kuò)容。手術(shù)持續(xù)2小時(shí)，術(shù)終送入PACU繼續(xù)觀察并予止痛治療和逐漸減少去甲腎上腺素直至停用。1小時(shí)后患者完全清醒并恢復(fù)足夠肌力拔除氣管導(dǎo)管。觀察無疼痛惡心血?jiǎng)訉W(xué)平穩(wěn)送回普通病房。病理檢查為化學(xué)感受器瘤。術(shù)后刀口按期愈合，10天出院。

討論化學(xué)感受器瘤常見于腎上腺，又稱嗜鉻細(xì)胞瘤，因其術(shù)前術(shù)中和術(shù)后造成巨大血?jiǎng)訉W(xué)波動(dòng)，使麻醉醫(yī)師難于管理，但近年來隨著對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)加深，經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中管理，已經(jīng)能夠保證患者術(shù)中術(shù)后安全。但極少部分化學(xué)感受器瘤生長(zhǎng)于腎上腺外，如果術(shù)前癥狀不明顯常難以明確診斷，給術(shù)中管理帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。

教訓(xùn)與體會(huì)本例麻醉教訓(xùn)與體會(huì)：術(shù)前看病人忽略了其血壓和心率波動(dòng)較大和血糖異常的特點(diǎn)，把術(shù)前血壓異常升高簡(jiǎn)單理解為有原發(fā)性高血壓、糖尿病和緊張所至，直到患者血壓隨經(jīng)處理仍反復(fù)升高才意識(shí)到可能是腫瘤原因。此時(shí)及時(shí)按照嗜鉻細(xì)胞瘤處理原則給予治療，因腫瘤不規(guī)則且與腹主動(dòng)脈關(guān)系密切，手術(shù)難度大，很難及時(shí)判斷出何時(shí)阻斷腫瘤靜脈，因此提前準(zhǔn)備好去甲腎上腺素，一旦觀察到血壓下降趨勢(shì)，立即給予去甲腎上腺素靜滴并在術(shù)中持續(xù)擴(kuò)容。經(jīng)過及時(shí)正確處理，患者預(yù)后良好。本例麻醉提醒我們，診斷不明確的腹部腫瘤伴有血壓和心率波動(dòng)較大和血糖異常的特點(diǎn)應(yīng)警惕化學(xué)感受器瘤的存在，應(yīng)于外科醫(yī)生協(xié)調(diào)明確診斷并給予相應(yīng)處理。