彭艷君

湖南省安化縣中醫(yī)院婦產科，湖南 安化 413500

產科出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，目前仍居我國孕產婦死亡率之首。成功地控制產后出血是降低孕產婦死亡率的關鍵，產科急癥子宮切除是治療產科大出血搶救孕產婦生命的一項重要措施和手段。本文回顧性分析我院10年來收治經保守治療不能控制的產科大出血患者的臨床資料，對其發(fā)生率、手術原因進行總結和分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院產科自1998年1月～2008年3月共收治孕產婦8376例，其中因產科大出血需急行子宮切除術者38例，發(fā)生率0.46%。38例子宮切除患者中，經產婦14例，初產婦24例，孕次最多為孕6次，孕周25～42周，平均38周，年齡最小23歲，最大39歲，平均30歲。38例中20例為農村婦女，18例為城鎮(zhèn)居民。

1.2 子宮切除原因 38例急癥子宮切除患者中，16例宮縮乏力者12例在剖宮產術中發(fā)現(xiàn)胎兒胎盤娩出后子宮不收縮，呈布囊狀，經快速縫合子宮切口，恢復其連續(xù)性，按摩子宮，給予縮宮劑，阻斷子宮血運，骼內動脈結扎等多種方法處理無效，子宮無張力，每按摩子宮一次，都有約200ml血從陰道內流出，為搶救患者生命邊搶救休克邊急行子宮切除術；4例為陰道分娩。子宮破裂8例，有6例院外轉入，均有不恰當用催產素和米索前列醇史，致子宮強直性收縮，導致子宮破裂，胎兒均游離于腹腔，1例子宮復雜性破裂，向下延至陰道側壁，向后延及后腹膜，還合并有膀胱復雜性破裂，行子宮全切加膀胱修補加膀胱造瘺術。胎盤因素6例，均是由于合并有植入，使子宮下段不能收縮而出血不止。其中2例為孕36周前置胎盤大流血急入院行剖宮產術，因胎盤植入子宮下段，術中流血約1500m，l術后因繼發(fā)DIC傷口滲血不止，于剖宮產術后24h行子宮全切除術；4例為中期妊娠院外引產，胎兒娩出后胎盤不下，流血量多，曾行胎盤鉗夾術，發(fā)生失血性休克，急轉入院，邊搶救休克邊急行子宮切除術。2例妊高征合并HELLP綜合征，首先表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，肝酶增高，發(fā)生抽搐，轉入婦產科確診為HELLP綜合征，陰道流血不凝經剖宮產不能控制出血，行子宮次全切除術，因膀胱返折腹膜滲血不止，經由紗條壓迫，由切口處引出，術后快速輸入纖維蛋白原，冰凍血漿，新鮮全血等處理，24h后腹部傷口滲血漸少，并有血凝塊。晚期出血4例，均因子宮切口愈合不良，經保守治療無效行子宮次全切除術。羊水栓塞1例系第一胎孕38周，雙胎，一胎兒死亡，妊娠貧血，行剖宮產術中取出一正常胎兒和一死胎后，患者訴胸悶，隨之呼吸心跳停止，急行氣管插管胸外按摩、人工呼吸、靜脈推地塞米松、腎上腺素、氨茶堿等處理，患者因腦缺氧頻繁抽搐，經搶救恢復自主呼吸和心跳后，陰道內流血，呈持續(xù)性且不凝，急行子宮全切除術，靜脈血查到大量羊水成份。

1.3 手術及出血情況 38例中全子宮切除術6例，其中2例胎盤因素剖宮產后滲血不止，24h后行全子宮切除術，2例子宮膀胱復雜性破裂，2例羊水栓塞。次全子宮切除術32例，出血量最少2500m，l最多7800ml。輸血最少1200m，l血漿1000m，l最多輸血5600m，l血漿3000ml。切除子宮均送病理檢查，提示子宮有炎癥者26例。

1.4 并發(fā)癥 38例均出現(xiàn)失血性休克、貧血，發(fā)生DIC 15例，近期記憶力減退4例。

1.5 轉歸 38例中32例痊愈出院，2例術后第5天帶膀胱造瘺管自動出院，2例前置胎盤剖宮產后因出血不凝，術后24h再行子宮切除術，于第一次術后4天因多器管功能衰竭死亡。2例多胎妊娠院外分娩，因不恰當用催產素和米索前列醇，引起子宮破裂，入院后急行剖宮取胎和子宮次全切除術，終因失血過多，致不可逆性休克，于術后5h死亡。獲新生兒12例。

2 討論

2.1 子宮收縮乏力 子宮收縮乏力性出血是我院急癥子宮切除術的主要指征，16例有12例發(fā)生于剖宮產術中，陰道分娩因收縮乏力需行子宮切除者4例，剖宮產較陰道分娩出血量多，更易發(fā)生產后出血，故嚴格掌握剖宮產指征，采取多渠道多種形式對孕婦及家屬進行有關正確認識剖宮產的健康教育，盡可能地減少社會因素剖宮產[1]。

2.2 子宮破裂 子宮破裂8例中均為經產婦，6例在外院分娩，因沒有認真觀察產程和了解頭盆情況，盲目地認為經產婦骨盆沒有問題，不恰當使用催產素和米索前列醇導致子宮破裂[2]。加強基層醫(yī)療單位醫(yī)療技術培訓，嚴格掌握使用催產素指征。米索前列醇用于晚期妊娠引產尚處于探索階段，由于人體對米索前列醇敏感性差異較大，而晚期妊娠較中期和早期妊娠敏感性高，故應慎重和小劑量使用。

2.3 胎盤因素 胎盤異常的發(fā)生主要與人工流產、中期引產、多次妊娠有關，本組6例胎盤異常中均有人工流產史，4例還有多產系計劃外懷孕、人工流產、引產，引起子宮內膜層損傷、炎癥、出血、復位不全以致供血減少造成子宮內膜發(fā)育缺陷，使胎盤附著異常粘連植入，一旦出血不止，為了不失時機地搶救產婦生命，就要不可避免地切除子宮。產科子宮切除是臨床上用于嚴重產科出血，經保守治療及達不到完全止血發(fā)生危急情況所采取的緊急措施[3]。近來證明子宮不只是生育器官，還有內分泌功能，手術雖搶救了患者的生命，因患者均是生育年齡婦女，切除子宮會較早地出現(xiàn)更年期綜合征，影響婦女的身心健康，而失去手術時機又可導致?lián)尵仁?，病人死亡，故應嚴格掌握手術指征，及早作出決斷，及時實施手術是搶救成功的關鍵。手術時患者多處于危重階段，手術有一定的難度和危險，術時病人多處于休克狀態(tài)，微循環(huán)差，小血管可不出血，術后糾正休克后循環(huán)血量恢復，血壓回升后可發(fā)生出血，故術中止血要徹底，同時孕期盆腔充血、水腫、血管豐富，易導致出血。本院38例6例作了全子宮切除，2例羊水栓塞，2例妊高征合并HELLP綜合征，入院時已發(fā)生DIC，1例子宮復雜性破裂。術中應盡量行次全子宮切除術，因手術損傷簡單，止血快速，力爭縮短手術時間，且盡量保留部分子宮下段及宮頸，使患者術后仍有少量經期性出血，更符合女性生理和心理要求。盡量減少產科子宮切除的發(fā)生，需進一步提高圍產期保健質量，加強高危妊娠管理，重視產前、產時、產后保健工作，積極治療乏力性子宮出血，因子宮收縮和縮復可起到生物學結扎作用，是產后子宮創(chuàng)面止血的重要機制，故加強宮縮是最迅速有效止血方法，可減少產科子宮切除的發(fā)生率。

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