唐艷瓊

湖南省湘潭市二醫(yī)院，湖南 湘潭 411100

隨著人們維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛的社會(huì)問(wèn)題日趨嚴(yán)重。為分析糾紛原因以便采取有效防范措施，作者對(duì)我醫(yī)院近四年來(lái)發(fā)生的166例醫(yī)療糾紛進(jìn)行了調(diào)查。統(tǒng)計(jì)表明，在各種醫(yī)療糾紛中有很大一部分是由于患者知情同意權(quán)未被充分行使所造成的。本文將根據(jù)調(diào)查結(jié)果和當(dāng)前醫(yī)療糾紛防范的實(shí)踐對(duì)保障患者知情同意權(quán)的重要性進(jìn)行分析。

1 調(diào)查的的基本情況

1.1 調(diào)查對(duì)象 為2006年—2009年底所發(fā)生醫(yī)療糾紛有關(guān)的當(dāng)事人和知情人。

1.2 資料來(lái)源 為該醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2006—2009年所有的醫(yī)療糾紛檔案登記材料和病歷資料。

1.3 調(diào)查方法 為按調(diào)查設(shè)計(jì)的對(duì)象、內(nèi)容分類建表并整理。

在4年的166例醫(yī)療糾紛中，患者及家屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有充分尊重其知情權(quán)和決定權(quán)，在醫(yī)療療效不滿意時(shí)認(rèn)為受到欺騙，感到人格未受到尊重而引發(fā)的案例有92例，占所有醫(yī)療糾紛的55.42%，因此，保障患者知情同意權(quán)在醫(yī)療糾紛防范中具有十分重要的關(guān)鍵地位。

2 保障患者知情同意權(quán)的理論依據(jù)與現(xiàn)實(shí)意義

2.1 履行告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)

知情同意權(quán)是社會(huì)和法律賦予每一個(gè)患者的基本權(quán)利，反映了時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。我國(guó)近些年來(lái)相繼頒布實(shí)施的許多衛(wèi)生法規(guī)條例中都涉及到了尊重患者知情同意權(quán)的內(nèi)容。衛(wèi)生部于1982年重新修訂的《醫(yī)院工作制度》，使手術(shù)簽字制度在我國(guó)成為了患者知情同意權(quán)的一個(gè)象征。此后，還多次進(jìn)行了完善，到如今已初步形成了較完備的一個(gè)法律體系。此外，我國(guó)《憲法》也規(guī)定：中華人民共和國(guó)公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。因此，知情同意權(quán)是法律賦予患者的權(quán)利，對(duì)患者履行告知義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，以醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的權(quán)利義務(wù)為內(nèi)容的法律規(guī)范。

2.2 患者知情權(quán)是患者自主權(quán)的根本體現(xiàn)

隨著人民物質(zhì)文化水平的提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，強(qiáng)調(diào)人權(quán)的現(xiàn)代醫(yī)療也建立了一種“以人為本”的生物——社會(huì)——心理的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)患關(guān)系也逐步形成醫(yī)患雙方處于平等、合作、相互尊重的新型醫(yī)學(xué)模式，患者表達(dá)愿望的要求和參與意識(shí)明顯增加，對(duì)自主權(quán)的要求也日益迫切。我們必須明白，自主權(quán)是病人權(quán)利中最為基本的一種權(quán)利[1]，是體現(xiàn)病人生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)的重要內(nèi)容，患者在診療行為中的自主選擇是醫(yī)患關(guān)系中臨床、心理、法律和倫理的基礎(chǔ)，是民法自愿原則的體現(xiàn)。它有利于患者調(diào)整積極的心態(tài)，配合醫(yī)方的治療。醫(yī)療知情同意權(quán)，既是病人自主權(quán)的基本內(nèi)容，也是病人自主權(quán)的根本體現(xiàn)，既能保障患者的利益，也能促進(jìn)醫(yī)方管理和醫(yī)療決策的系統(tǒng)化、科學(xué)化，從而為社會(huì)提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，實(shí)現(xiàn)病人的自主權(quán)，是維系醫(yī)患關(guān)系的靈魂，也是醫(yī)療質(zhì)量的保證。

2.3 知情同意權(quán)應(yīng)是醫(yī)療工作中的一條基本行為準(zhǔn)則

調(diào)查的166例醫(yī)療糾紛中，除醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、違規(guī)違章、醫(yī)療技術(shù)方面缺陷外，未履行知情同意權(quán)在醫(yī)療糾紛中達(dá)55.42%的構(gòu)成比，這警示我們?yōu)榱朔乐购蜏p少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，應(yīng)該把病人知情同意權(quán)當(dāng)作醫(yī)療工作的一條基本行為準(zhǔn)則來(lái)執(zhí)行。事實(shí)上，目前許多醫(yī)師對(duì)病人知情同意權(quán)并不陌生，只是沒(méi)引起足夠的重視或尚未完全領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵而已，大部分醫(yī)師只知道施行手術(shù)前或特殊操作前給病人或其家屬談話簽字，而忽略了知情同意權(quán)的其它內(nèi)容。知情同意權(quán)的實(shí)質(zhì)是：患者在接受醫(yī)方診療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)利完全知悉醫(yī)方對(duì)自己病情的診查情況及后果，并可以對(duì)醫(yī)方所采取的診療措施進(jìn)行取舍[2]。也就是說(shuō)，知情同意一方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)生有義務(wù)提供，病人有權(quán)利獲知與自身疾病相關(guān)的充分的病情資料；另一方面強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)師提供或推薦的診療應(yīng)由病人根據(jù)自身疾病的特點(diǎn)、年齡、職業(yè)性質(zhì)、家庭和經(jīng)濟(jì)情況、價(jià)值觀等進(jìn)行自主自愿的選擇和決定。我國(guó)目前醫(yī)療護(hù)理已經(jīng)由過(guò)去的以醫(yī)院和醫(yī)生為中心，改變?yōu)橐圆∪藶橹行模M(jìn)入了尊重病人，和病人共同醫(yī)療的新時(shí)代，落實(shí)患者知情同意權(quán)也就成了我國(guó)當(dāng)前的一項(xiàng)迫切任務(wù)。因此，我們醫(yī)務(wù)人員必須盡快改變傳統(tǒng)的觀念和思維，將患者知情同意權(quán)的落實(shí)當(dāng)做醫(yī)療工作中一條基本行為準(zhǔn)則來(lái)執(zhí)行。

2.4 醫(yī)療知情同意是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)形勢(shì)對(duì)醫(yī)師提出的基本要求

以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式的主要內(nèi)涵與特點(diǎn)，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的相互溝通，注重患者的主觀感受，要求醫(yī)務(wù)人員注重患者的社會(huì)屬性。一種有效的醫(yī)療服務(wù)模式，需要同時(shí)重視疾病的診斷、治療，還必須關(guān)注患者的發(fā)病與患病經(jīng)歷，了解患者的思想與態(tài)度，疾病對(duì)機(jī)體與身心功能的影響，對(duì)醫(yī)生治療方案、措施與態(tài)度的期望等。此外，還需了解患者的生活習(xí)慣與社會(huì)環(huán)境等，這就要求注重醫(yī)患溝通，尊重患者知情權(quán)，以利患者參與醫(yī)療決策，達(dá)成共識(shí)。由于醫(yī)療服務(wù)是一種面對(duì)無(wú)數(shù)未知領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，臨床醫(yī)學(xué)具有許多不確定性，為此，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)尊重患者及其家屬的知情同意權(quán)，而且用醫(yī)療知情同意權(quán)來(lái)平衡醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，可以避免一些醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。如果醫(yī)護(hù)人員忽略了患者的知情選擇的需求期望，完全憑自己的經(jīng)驗(yàn)或書本上的知識(shí)進(jìn)行判斷決策，很容易產(chǎn)生矛盾，尤其當(dāng)治療效果不佳，特別是給患者造成身心損害時(shí)，則更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。如案例：患者譚某，男性，62歲。因右小腿表皮瘤樣增生并癌變而入院，欲行右下肢截肢術(shù)。醫(yī)生在體查時(shí)，發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫塊，疑為鱗癌轉(zhuǎn)移。但醫(yī)生未告知患者及家屬是否重新選擇手術(shù)方式，仍按原治療計(jì)劃對(duì)其實(shí)施了截肢手術(shù)?；颊叱鲈阂荒旰笥腋构蓽夏[瘤增大，病情惡化。故患者及家屬以醫(yī)生未履行告知義務(wù)，致其選擇了不當(dāng)術(shù)式為由，而起訴醫(yī)院。因此，給醫(yī)患雙方更多的互動(dòng)空間，有利于發(fā)揮醫(yī)患雙方在診療中的協(xié)同作用[3]。讓患者享有充分的知情權(quán)，了解其疾病的預(yù)后、診療方法的利弊、費(fèi)用，使患者有機(jī)會(huì)參與醫(yī)療決策，將獲得病人的信賴，減輕不必要的心理負(fù)擔(dān)，也使病人對(duì)治療結(jié)果有切合實(shí)際的期盼，對(duì)各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有心理準(zhǔn)備，從而促使醫(yī)患雙方相互理解、依賴、支持和諒解，將會(huì)有助于減少醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系，提高治療依從性，達(dá)到最佳治療效果，醫(yī)患關(guān)系也將最終轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患關(guān)系的最高境界——共同協(xié)作的伙伴關(guān)系。

3 履行告知義務(wù)應(yīng)注意的問(wèn)題

首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)具體病情，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)或方式，避免對(duì)患者疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不利影響，以患者可以理解的方式告知病情及致病原因、醫(yī)療目的和作用，將病情診療措施以及有可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)地告知患者，使患者及時(shí)了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使其對(duì)疾病、診治的相應(yīng)權(quán)利。其次，告知時(shí)應(yīng)講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果，注意談話方式和態(tài)度，對(duì)患者態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)言要溫和誠(chéng)懇，避免惡性剌激，做到熱情大方、真誠(chéng)，介紹病情時(shí)不能用“沒(méi)事”、“不可能”、“一定會(huì)”、“保證會(huì)”等不負(fù)責(zé)任的話和不確定的話，否則，易形成醫(yī)患糾紛隱患。因此，醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)，既要體貼關(guān)懷，又要掌握原則，要善于做好患者及家屬的思想工作。有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，如不能直截了當(dāng)?shù)馗嬖V患者時(shí)，可先告知其近親屬，也可分期分次告知，術(shù)前談話應(yīng)注重向患者交談手術(shù)方式、并發(fā)癥、意外和手術(shù)預(yù)期效果，簽字須本人，在患者因受疾病打擊等因素的影響而難以決斷時(shí)，可委托他人代為。在履行告知義務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者知情同意權(quán)時(shí)，原則上應(yīng)盡可能書面化，在緊急情況下無(wú)法書面告知時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確要求其在事后臨床醫(yī)務(wù)人員或其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員忠實(shí)詳細(xì)進(jìn)行的記錄上簽字證明，作為醫(yī)學(xué)證明材料。最后，注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，必要時(shí)對(duì)家屬也不能泄露。

綜上所述，向患者履行告知義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，是法學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀要求，尊重患者知情同意權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中臨床、心理、法律和倫理的基礎(chǔ)，是維系醫(yī)患關(guān)系的靈魂，也是醫(yī)療質(zhì)量的保證，對(duì)預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有十分重要的意義。但告知病情應(yīng)根據(jù)病人病情、疾病種類和心理承受能力區(qū)別對(duì)待，并注意告知時(shí)機(jī)、方式和效果，保護(hù)患者的隱私，從根本上尊重患者的知情同意權(quán)減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 施衛(wèi)星.病人自主權(quán)：未來(lái)醫(yī)患關(guān)系的根本立足點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1999，20（2）：1－3.

[2] 張寶珠，劉鑫.醫(yī)療告知與維權(quán)指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：101.

[3] 蔣源，李艷.人權(quán)視野中的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)歸[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26（6）：28－29.