李知行

廣州中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，廣東 廣州 510405

《內經(jīng)·厥論》曰：“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血”，此陽明指的是胃腑。胃主受納，腐熟水谷，以傳送飲食為職。其中氣化，原以息息下行為順。然而胃氣不降反而上逆，胃中之血亦會隨之上逆，這就產(chǎn)生了吐衄。黃元御載衍《內經(jīng)》之旨，謂“血之失于便溺者，太陰之不升也；亡于吐衄者，陽明之不降也”，更好的說明了吐衄的病機在于胃氣不降。張錫純宗《內經(jīng)》，在考究前人的觀點上，結合自己對西醫(yī)生理的認識，認為胃中之血，其上逆之極，可將胃壁之膜排擠破裂，而成嘔血之證，或循陽明之經(jīng)絡上行，而成衄血之證。由此可見胃氣不降是吐血、衄血產(chǎn)生的關鍵因素。針對此因，其在《醫(yī)學衷中參西錄》中詳細地說明了自己對吐衄的治法。

1 重用赭石，輔以山藥

吐衄的病機在于胃氣不降，治法當以和胃降逆為主?！夺t(yī)學衷中參西錄》中所記載的6首治吐衄方，均以和胃降逆為主。張錫純認為無論其證或虛或實，或涼或熱，治皆當以降胃之品為主。如擬“秘紅丹”治療吐衄之肝郁多怒，胃郁氣逆，就以赭石為君。方中赭石降氣，肉桂平肝，大黃降胃止血，和胃降逆輔以抑木扶土。張氏尤善用赭石降胃止吐衄，他認為降胃之藥，實以赭石為最效?！夺t(yī)學衷中參西錄·第二卷·赭石解》云：“赭石色赤，性微涼，能生血兼能涼血，而其質重墜”，“且其性甚和平，雖降逆氣而不傷正氣”。因此，張氏在其吐衄門中所疏方藥，赭石皆為君藥。同時主張赭石宜生用，目的是存其本性，不可煅用，也不可煅之復以醋浸泡之，否則藥效成分被破壞，藥效盡失。此外，降胃氣也當和胃氣。張氏治療吐衄，遣方多加生懷山藥，因其“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化”，健脾益胃，使血氣平和，氣順吐止，則血不致奔脫。

2 隨證加減，配伍得當

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》方劑篇吐衄門中所疏之方皆以赭石為主，而隨證用藥：因熱者，以蔞仁、白芍諸藥佐之；其熱而兼虛者，可兼佐以人參；因涼者，宜降以赭石而以干姜佐之；其涼而兼虛者，可兼佐以白術；因下焦虛損，沖氣不攝上沖胃氣不降者，宜降以赭石而以生山藥、生芡實諸藥佐之；因胃氣不降，致胃中血管破裂，其證久不愈者，宜降以赭石，而以龍骨、牡蠣、三七諸藥佐之。所列諸方，如寒降湯、溫降湯、清降湯，用之與病因相當者，多能奏效。張氏提出，用藥配伍原則宜“取其藥性化合，借彼藥之長，一濟此藥之短”，如溫降湯中，芍藥與干姜、生姜的配伍。芍藥性涼，看似與方名不符。然用芍藥者，“所以防干姜之熱力入肝也。且肝為藏血之臟，得芍藥之涼潤者以養(yǎng)之，則寧謐收斂，而血不妄行”。

古人之方書有謂血脫者，當先益其氣，宜治以獨參湯。血為氣之配，氣為血之主，氣安而血自安，此所以不治吐血，而吐血自止。然張氏并不同意此點，他認為“吐衄血者，因陰血虧損維系無力，原有孤陽浮越之虞，而復用獨參湯以助其浮越，不但其氣易上奔，血亦將隨之上奔而吐衄”，誠如喻嘉言謂“氣虛欲脫者，但服人參，轉令氣高不返”。因此，張錫純所治吐衄方中，凡用參者，必重用赭石輔之，使其力下達。赭石能防止人參助氣之浮越，人參亦能助赭石之沉降，兩藥配對，互補長短，療效明顯。

3 治吐血、衄血不可只用涼血藥及藥炭強止其血

清代醫(yī)者治吐衄，或以為血熱妄行而投以極涼之品；或以為黑能勝紅而投以藥炒之炭。如此治法，固能奏一時之效，使血立止，待血止之后，患者往往初則有似發(fā)悶，繼則飲食減少，繼則發(fā)熱勞嗽。張錫純認為此等癥狀發(fā)生的原因是“當其胃氣上逆，沖氣上沖之時，排擠其血離經(jīng)妄行，其上焦、中焦血管盡為血液充塞。而驟以涼藥及藥炭止之，則血管充塞之血強半凝結其中，而不能流通”。血因寒涼驟止，轉成血痹虛勞之證，需急投以《金匱》血痹虛勞之大黃蟅蟲丸。張氏在當時治吐衄的常規(guī)中能認清真相，治病求本，提出變證的善后方法，實為后世醫(yī)家所當應借鑒。

然張錫純認為涼藥并非不可以用，仲景瀉心湯，是以治吐血、衄血之主方，用黃芩、黃連以清熱，而倍用大黃以降胃破血，則上焦、中焦血管之血不受排擠，不患凝結，是以芩、連雖涼可用也。藥炭也是如此，如葛可久十灰散，方中盡是藥炭，然其中亦有大黃，止血之中，仍寓降胃破血之意。張氏深明此理，運用涼藥治吐衄時，常于方中加入三七細末以化瘀血。由此觀之，治吐衄證時，運用涼血止血藥必須配伍以活血化瘀藥，或待血止之后，宜急服活血化瘀之藥數(shù)劑，以善其后。唐容川在《血證論》中提到“血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血。既與好血不相合，反與好血不相能，或壅而成熱，或變而成勞，或結瘕成刺痛，日久變證未可預料，必亟為消除以免后來諸患”。醫(yī)者對此，當慎之又慎。

4 自擬便方和藥膳治療吐衄

張錫純熟知藥物之特性，即便是其他醫(yī)者未曾設想的藥物，在他手中也是治療吐衄的良方妙藥。張氏曾用患者所吐衄之血或其靠頭皮之發(fā)煅作炭以供患者服用，亦收良效。他認為“此二種炭皆有化瘀生新之力而善止血，勝于諸藥之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者遠矣”。正如張隱庵曰：“凡吐血、衄血之癥，皆宜用血余也”。血余之物能助水精，而顛倒心臟之神，以化其血而滋血脈，煉服后既能止血又能養(yǎng)血。

張氏又發(fā)現(xiàn)尋常服食之物，亦有善止血者，如鮮藕汁、鮮萊菔汁，用其中一種一大盅溫飲之，或兩種并飲之，皆可奏效。他還創(chuàng)立了二鮮飲（鮮茅根、鮮藕）和三鮮飲（二鮮飲加小薊根）以治吐衄證，全因茅根善清虛熱而不傷脾胃，藕善化瘀血而兼滋新血，合用之為涵養(yǎng)真陰之妙品，而小薊既能清血分之熱，又能止血熱妄行。兩方皆登于《醫(yī)學衷中參西錄》方劑篇吐衄門中。

吐衄之變證血痹虛勞，本該用治以《金匱》血痹虛勞之大黃蟅蟲丸，然醫(yī)者畏水蛭、干漆之性甚烈，不敢妄投。張氏遵古方之義而為之變通，用生懷山藥二兩，山楂一兩，煎湯四茶杯，調以蔗糖，令其適口，為一日之量，每飲一杯，送服生雞內金末一錢，既補其虛，又化其瘀，且可以之當茶，久服皆見功效。張錫純不失人情考慮用藥的困難，既方便了后世醫(yī)者，方藥也易于被患者接受。