周 楊 張玉良 王海東

武警浙江省嘉興市總隊醫(yī)院骨一科，浙江 嘉興 314500

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004年2月～2007年2月，我科共收治了各類腰椎滑脫癥55例患者（男31例，女24例。年齡28～65歲，平均43歲），其中峽部型滑脫癥（I—II°）22例，退行性滑脫癥30例，外傷性滑脫癥3例；均有一年以上的下腰痛和/或下肢根性癥狀且保守治療無效。39例腰椎管狹窄患者（男性24例，女性15例），其中單節(jié)段狹窄27例，雙節(jié)段狹窄8例，三節(jié)段及以上4例；均有不同程度間歇性跛行和/或下肢根性疼痛。11例腰椎不穩(wěn)患者（男性7例，女性4例）。手術(shù)禁忌癥包括：急性感染，骨質(zhì)疏松，出血性疾病，惡性腫瘤及III—IV度的腰椎滑脫癥等。所有患者均在減壓的基礎(chǔ)上行病變節(jié)段的雙枚螺紋式椎間融合器（強(qiáng)生公司的碳纖維椎間融合器）的后斜向植入并附加用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，平均獲得13.6個月以上的術(shù)后隨訪。

1.2 手術(shù)方法及椎間融合器的選擇

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，腹部墊弓形架。常規(guī)后路暴露，于病變椎間隙上下椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘，術(shù)中視病情選擇兩側(cè)椎板開窗或單側(cè)椎板開窗。徹底減壓后，用撐開器擴(kuò)撐椎間隙，切開纖維環(huán)，小心保護(hù)神經(jīng)根，刮除椎間隙中椎間盤和終板軟骨，確定cage植入路徑并保護(hù)周圍的神經(jīng)根組織，在植入cage之前，開窗減壓下來的椎板碎骨塊部分先植入椎間隙，剩余部分碎骨植入cage并壓緊后，通過椎弓根固定系統(tǒng)將椎間隙適度撐開后，旋入cage至設(shè)定位置，深度以cage后緣距離椎體后緣3mm為宜。Cage大小的選擇根據(jù)術(shù)前X線、CT片所示椎間高度、椎體前后徑及術(shù)中椎間隙恢復(fù)高度選擇適當(dāng)型號cage。適度加壓椎間隙以穩(wěn)定cage。最后用縱桿聯(lián)接固定椎弓根螺釘。手術(shù)在X線透視監(jiān)測下進(jìn)行。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素48小時，術(shù)后3天行直腿抬高活動，術(shù)后1周行腰背肌功能鍛煉，3周后在腰圍保護(hù)下逐步下床行走。術(shù)后2.5個月-6個月行腰椎正側(cè)位X線片檢查。

2 結(jié)果

2.1 植骨融合判斷標(biāo)準(zhǔn)。X線評價：Ray定義了骨性融合的6條標(biāo)準(zhǔn)：（1）動力性X線片椎間活動不超過3度；（2）cage周圍無透光帶存在；（3）椎間高度最小限度的丟失，無塌陷；（4）cage無肉眼可見的移位、破裂；（5）在移植骨區(qū)域無確實(shí)的硬化改變；（6）在cage中空區(qū)域可見骨組織。

2.2 術(shù)后患者疼痛評分。療效評價依據(jù)日本矯形外科協(xié)會（JOA）下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)[1]。包括主觀癥狀（0-9分），客觀癥狀（0-6分），無癥狀15分。手術(shù)前及隨訪時進(jìn)行兩次評分。測算好轉(zhuǎn)率（RIS），RIS=〔（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（15-術(shù)前評分）〕×100%。好轉(zhuǎn)率80%以上評為優(yōu)、65%-80—為良、50%-65%為可、低于50%為差。其中50%以上為有效，低于50%為無效。

2.3 術(shù)后及隨訪時，患者腰痛及下肢癥狀等方面較術(shù)前有顯著改善。平均手術(shù)時間180±30min。術(shù)中應(yīng)用異體血輸血量400±400ml。105例患者中有96例于術(shù)后12-18個月時仍得到隨訪（隨訪率91.43%）。所有隨訪病例中術(shù)后12-18個達(dá)到骨性融合者94例，2例未融合。優(yōu)74例，占77%；良15例，占15%；可5例，占5%；差2例，占3%。優(yōu)良率92%。

2.4 并發(fā)癥觀察包括術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥包括大出血、神經(jīng)及臨近重要組織損傷、硬脊膜損傷、脊髓牽拉等。所有患者均未出現(xiàn)大出血、硬膜瘺、神經(jīng)根損傷等術(shù)中并發(fā)癥。1例患者于術(shù)后6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)有椎間融合沉降，1例患者椎間融合器輕度向后移位。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有椎弓根螺釘松動發(fā)生。

3 討論

經(jīng)側(cè)后方斜向植入雙枚螺紋狀椎間融合器并附加椎弓根螺釘內(nèi)固定的后路腰椎椎體間融合術(shù)式能充分完成后路減壓，并能保證可靠的融合，適用于滑脫程度較重、滑脫傾向大的患者，及其他需行腰椎融合治療的患者。其優(yōu)點(diǎn)是既可恢復(fù)椎間隙高度、穩(wěn)定腰椎滑脫區(qū)域又較大限度地避免了與椎間植骨相關(guān)的一系列并發(fā)癥[2，3，4]。椎間融合器植入術(shù)，融合器可提供術(shù)后初期穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合，從而減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。脊柱術(shù)后穩(wěn)定主要依靠術(shù)后椎間骨性融合。融合器植入本身并未提高椎節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是雙枚融合器植入后因腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，其術(shù)后生物力學(xué)剛度要差于融合器植入前的生物力學(xué)剛度[5]。Dimar[6]則進(jìn)一步明確指出：除非附加椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，否則后路腰椎椎體間融合器不宜單獨(dú)使用，尤其是存有中重度不穩(wěn)傾向的下腰椎疾患。

與單純椎間植骨相比較，由于cage的堅強(qiáng)支撐固定效應(yīng)，不易發(fā)生植骨吸收、塌陷、移位、不愈合等并發(fā)癥，且減少了植骨量；與關(guān)節(jié)突、橫突間植骨融合比較，對整個脊柱負(fù)重力線及瞬時旋轉(zhuǎn)中心都未有大的影響，從而減少發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)突、椎間盤等的加速退變所導(dǎo)致的病癥。

我們認(rèn)為，經(jīng)后方斜向植入雙枚螺紋狀椎間融合器并附加椎弓根螺釘內(nèi)固定的后路腰椎椎體間融合術(shù)式能充分完成后路減壓，并能保證可靠的融合，適用于滑脫程度較重、滑脫傾向大及腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄需行椎間融合的患者，不失為一種比較理想的腰椎融合術(shù)式。

[1]陳正形.經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué)骨科分冊，2004，25（6）：373-375.

[2]Bagby GW.Arthodesis by the distraction-compression method using a stainless steel implant.Orthopedics 1988，11：931-4.

[3]Ray CD.Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions.Spine 1997，22：667-80.

[4]Yuan HA，Kuslisch SD，Dowdle JA，Ulstrom CL，Griffith SL.Prospective multicenter clinical trial of the BAK interbody fusion system.Minneapolis：Spine-tech，Inc.，1996.

[5]Tencer AF，Hampton D，Eddy S.Biomechanical properties of threaded inserts for lumbar spinal fusion.Spine 1995，20：2408-14.

[6]Dimar JR，Wang M，Beck DJ.Posterior lumbar interbody cages do not augment segmental biomechanical stability.14th Annual meeting of the North American Spine Society，Chicago，1999.