劉 鵬

齊齊哈爾市北鋼醫(yī)院(161041)

1 經(jīng)皮頸椎間盤切除術的療效評價

該技術是由我國學者率先開展起來的，其療效評價目前尚無統(tǒng)一標準，我國學者判 斷該技術的療效標準，主要是借鑒殷華符、張之虎為前路手術治療頸椎間盤突出癥所制定的標準。

周義成等1993年報道12例，優(yōu)良率約達75%，Laredo1994年總結68例治療效果，優(yōu)良率達75%，李行浩等1998年報道58例，優(yōu)良率達77%。但關于大宗病例的遠期療效，目前尚未見報道，有待于進一步觀察。

2 經(jīng)皮腰間盤切除術的療效評價

自1975年Hijikata報道該技術以來，目前已在國際醫(yī)學界廣泛應用，并使該技術的方法與儀器得到了完善與提高，治療效果已被肯定。但目前尚無統(tǒng)一的手術評定標準，主要采用的標準分為兩類:一為簡單的分級標準，如Hijiata腰背痛手術評定標準、N. Nakano和T.Nakano腰背痛手術評定標準、中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準；二為量化標準，如日本骨科學會腰背痛手術評分標準、青島醫(yī)學院治療評分標準。分級標準簡單易掌握，臨床應用廣泛；量化標準準確細致，但操作復雜、費時，臨床應用較少。

關于經(jīng)皮腰間盤切除術有效率(顯效+有效或優(yōu)+良)的報道，各位學者有所差異，除外其他因素，主要與所采用的評價標準有關。1989年Hijikata報道136例，有效率達72%；1989年Maroon報道1054例，有效率達82.9%；1990年Onik報道506例，有效率達75.5%；1993年周義成報道182例，有效率達89.6%；1995年孫鋼報道427例，有效率達94%。

3 療效的判斷時機

應用經(jīng)皮間盤切除術治療的患者，大部分在術后7d內癥狀基本消失或緩解，但部分患者在此期內癥狀僅有輕度緩解或在術后短期內癥狀有明顯緩解，而到術后1～2周內癥狀又有復發(fā)，需再經(jīng)2周至2個月左右癥狀才明顯緩解或消失。這可能與椎間盤突出物的長期壓迫導致神經(jīng)根慢性損傷，如神經(jīng)根水腫有關，盡管經(jīng)治療后椎間盤的壓迫解除，但此種損傷的修復仍需要一段時間。因此，評價經(jīng)皮間盤切除術療效的最佳時間應在術后3個月左右。

4 療效與適應證的選擇

經(jīng)皮椎間盤切除術是介于保守治療與常規(guī)手術治療之間的一種治療方法。適應證的選擇直接關系到治療效果，各位學者所報道的療效差異與適應證的選擇范圍直接有關。隨著經(jīng)皮椎間盤切除術的深入開展，許多學者不再滿足于按照嚴格適應證選擇患者，特別是在經(jīng)皮腰間盤切除術的操作中，積極探索適應證范圍的擴大，如Onik、柳健等對開放手術后癥狀復發(fā)的患者實施經(jīng)皮腰間盤切除術；孫鋼等對椎間盤突出合并部分鈣化的患者實施經(jīng)皮腰間盤切除術；滕皋軍等對僅有腰痛無腿痛的患者實施經(jīng)皮腰間盤切除術，均取得了較好效果。上述病例均為經(jīng)典的經(jīng)皮腰間盤切除術的禁忌證，如何解釋所取得的療效? Onik認為對于部分開放手術后癥狀復發(fā)的患者，硬脊膜纖維粘連降低了髓核游離塊形成的概率，在硬脊膜纖維粘連的基礎上，椎間盤內的壓力較小地減低即可使癥狀明顯緩解，同時，創(chuàng)傷較大的開放手術后癥狀復發(fā)，而運用創(chuàng)傷較小的經(jīng)皮腰間盤切除術即可使癥狀有所緩解，避免再次開放手術，患者的心理容易滿足。孫鋼統(tǒng)計了417例患者的療效，發(fā)現(xiàn)髓核切除量在2g以上者的療效明顯高于切除量在2g以下者。另外還統(tǒng)計了病程自2個月至16年不等的427例患者，使用山東龍冠醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的電動式經(jīng)皮椎間盤切除器治療，結果發(fā)現(xiàn)治療療效與病程長短無明顯相關性。筆者認為持有病程長影響療效觀點的學者，所得結論的主要原因是僅采用單一內在式切割器切割髓核，而內在式切割器對于切割纖維化程度較高的髓核組織性能較差。因而，筆者推薦髓核夾取鉗與內在式切割器協(xié)同使用，以提高療效。

5 療效與椎間盤的還納

評價經(jīng)皮椎間盤切除術的療效應以臨床表現(xiàn)與體征為主，影像學表現(xiàn)僅具有參考價值。但觀察術后椎間盤的還納程度，可為術后的療效提供更為直觀可靠的依據(jù)。Onik報道僅有少數(shù)患者在術后即刻有影像學改善的表現(xiàn)，術后6個月以后影像學改善的病例數(shù)增加。筆者觀察了30例術后即刻的CT檢查，尚無1例出現(xiàn)椎間盤的還納，即使突出部分的髓核大部分被切除，局部填充有氣體，纖維環(huán)仍位于原處。但隨著隨訪時間的延長，出現(xiàn)椎間盤還納的例數(shù)增加。Kambin報道了22例在術后1～7個月隨訪的患者，CT表現(xiàn)均有改善。筆者在術后3個月～8年隨訪了402例治療有效的患者，椎間盤的還納率占57%，同時注意到椎間盤中央型突出物較旁側型突出物易于還納，這說明椎間盤的還納與療效并不是密切相關的，不能單純以椎間盤的還納作為評價療效的惟一依據(jù)。筆者以為造成這種現(xiàn)象的主要原因是，多數(shù)椎間盤突出癥是發(fā)生在退行性變基礎上，髓核的纖維化程度較高，突出部分的椎間盤組織順應性差，加之局部組織存有粘連，盡管髓核組織被部分切割抽吸，椎間盤內壓降低使壓迫解或消失，但部分椎間盤仍不能短期內還納，甚至長期不還納。由于椎間盤中央型突出物直接位于后縱韌帶之下，受后縱韌帶的約束阻擋，在椎間盤內壓降低時，突出部分在后縱韌帶張力作用的推壓下較易還納，旁側型突出物位于椎管偏側，后縱韌帶對其作用較小，但由于椎間盤內壓的降低與纖維環(huán)的“開窗”(脊柱運動可將部分髓核組織通過“窗口”擠出纖維環(huán))，也可逐漸還納，但較中央型突出物所需的還納時間延長。

6 術后并發(fā)癥及處理

6.1 術后椎間盤炎

發(fā)生率在1%左右。Onik報道發(fā)生率為0.20%，Schreiber報道發(fā)生率為0.73%，Mroon報道發(fā)生率為0.04%，周義成報道發(fā)生率為0.46%，滕皋軍報道發(fā)生率為0.6%，筆者統(tǒng)計了2071例，29例術后發(fā)生椎間盤炎。分析其原因除因椎問盤組織結構特點及血運差對感染抵抗力弱外，主要是手術器械消毒不徹底和無菌操作不嚴所致，另外，在非專用X線機房進行操作，室內空氣消毒不足，應是不可忽視的因素。術后椎間盤炎的主要臨床表現(xiàn)有患者術后即時短期內情況良好，原術前的癥狀明顯減輕或消失，但于術后3～56d又復出現(xiàn)劇烈腰背部痙攣疼痛與坐骨神經(jīng)痛，可伴有發(fā)熱、下腹部放射痛、白細胞增高、血沉增快等。術后椎間盤炎活檢物的細菌培養(yǎng)陽性率不高。

一旦椎間盤炎發(fā)生后，單純應用抗生素治療療效不佳孫鋼認為原因是靜脈用藥滲透入椎間盤內的抗生素濃度能夠殺滅初期進入椎間盤內的小數(shù)量級的細菌；但椎間盤炎發(fā)生后，細菌大量繁殖，此時靜脈用藥滲透入椎間盤內的抗生素濃度已不足以殺滅全部細菌。術后椎間盤炎的常規(guī)治療包括嚴格臥床、腰背部制動、持續(xù)靜脈應用抗生素6周，必要時則需外科手術清除病灶。但保守治療患者病程長、痛苦大、手術創(chuàng)傷大，并有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。孫鋼報道再次行經(jīng)皮椎間盤切除術清除病灶，輔以靜滴抗生素，取得了良好療效。Arya應用經(jīng)皮技術通過椎弓根抵達椎間盤，用髓核夾取鉗清除感染的髓核組織加置管引流，并輔以靜脈滴注抗生素，也取得了良好療效。筆者認為介入方法輔以抗生素的治療較保守治療與開放手術治療，既縮短了病程，又減少了患者創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，應當推薦使用。

6.2 神經(jīng)根損傷

Schreiber報道2例腰叢損傷，但未經(jīng)特殊治療而自愈，未留有后遺癥。Stem報道1例L5～S1椎間盤穿刺后出現(xiàn)足下垂，經(jīng)11個月隨訪未見恢復。筆者認為避免神經(jīng)根損傷的最重要措施是在局麻下操作，不可粗暴操作或出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀時，仍勉強放置套管。應輕柔操作，遇有神經(jīng)根性放射疼痛出現(xiàn)時，停止進針并將針退出，調整角度后再次穿刺。此外，在操作中應固定好工作套管，若套管脫出椎間隙之外，鉗夾與切割髓核時有可能損傷神經(jīng)根。

6.3 血管損傷

在經(jīng)皮頸椎間盤切除術中，周義成報道1例甲狀腺出血，形成頸部血腫，后經(jīng)甲狀腺動脈超選擇栓塞而治愈。周義成報道另1例伴有脊髓空洞癥的患者，切割頸椎髓核，椎間盤后緣出血，加重了對脊髓的壓迫，造成患者癱瘓癥狀加重，大小便失禁，經(jīng)3個月保守對癥治療癥狀才有所緩解。在經(jīng)皮腰椎間盤切除術中，Hijikata報道1例腰動脈損傷，Schreiber報道1例乙狀結腸動脈損傷，表現(xiàn)為在穿刺時局部出現(xiàn)劇痛，并流血較多，隨即出現(xiàn)休克和血紅蛋白下降，均經(jīng)及時手術止血而治愈。Monterio在225例中發(fā)現(xiàn)41例并發(fā)腰肌血腫，表現(xiàn)為術后腰大肌部位疼痛與壓痛。向后牽拉并伸展患側下肢時，疼痛加重。癥狀可持續(xù)數(shù)周，一般經(jīng)對癥處理后即可緩解。

6.4 腸道損傷

Hijikata報道1例在經(jīng)皮腰椎間盤切除術中將后位結腸損傷。在術前應仔細觀察CT片，注意預定穿刺途徑有無后位結腸存在，必要時可進行鋇灌腸檢查，以確定結腸位置。同時，應注意穿刺點與棘突之間距離不可過大，穿刺針與人體矢狀面的夾角不能過大，以避免穿刺針進入腹腔損傷腸道，在經(jīng)腹穿刺L5～S1椎間盤時損傷腸道概率相對較大，應特別注意。

6.5 脊柱失穩(wěn)

在行開放式椎間盤切除術的部分患者可出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，而應用經(jīng)皮椎間盤切除術切除部分髓核是否可出現(xiàn)繼發(fā)性椎間隙狹窄和脊柱不穩(wěn)?特別是在行經(jīng)皮頸椎間盤切除術切除了部分髓核后，是否在原椎間盤突出的基礎上更進一部破壞了頸椎的閉合性5點動力支持系統(tǒng)?所謂頸椎的閉合性5點動力支持系統(tǒng)是由相鄰兩個頸椎的椎間盤，兩側鉤椎關節(jié)和椎間關節(jié)構成。當有一點發(fā)生改變，整個系統(tǒng)中的應力分布均可發(fā)生改變，隨著某點的應力進一部變化，整個系統(tǒng)則進入一個惡性循還階段，加重患者的頸椎病及其所導致的癥狀。關于此間題，目前尚缺乏遠期的前瞻性與對照性研究。

6.6 腹膜炎

在無內鏡監(jiān)視下實施經(jīng)腹穿刺L5～S1椎間盤切除術，有可能出現(xiàn)誤穿入腸道的情況，同時，穿刺針及其套管經(jīng)腸系膜間穿刺有可能損傷腸系膜內的血管與神經(jīng)，導致腸麻痹等情況。因此，筆者認為經(jīng)腹穿刺L5～S1椎間盤切除術在無成熟的經(jīng)驗的情況下應慎用，特別是在無內鏡監(jiān)視的情況下，更是如此。