翟金亞 施利萍 王 蔚

鹽城市射陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（224300）

雙胎妊娠屬高危妊娠范疇，其早產(chǎn)發(fā)生率及圍生兒病死率較單胎妊娠高，而且分娩期的處理是影響雙胎妊娠新生兒預后的重要環(huán)節(jié)。降低新生兒病死率是產(chǎn)科工作者十分關注的問題，現(xiàn)對在射陽縣人民醫(yī)院分娩的156例雙胎妊娠資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1998年1月至2009年12月在射陽縣人民醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦共12102例，其中雙胎妊娠161例，發(fā)生率為1.33%。除外死胎5例，余156例作為本研究對象。產(chǎn)婦平均29.2歲，22～54歲，初產(chǎn)婦110例，經(jīng)產(chǎn)婦46例，平均孕周為36+1周（28+3～41周），新生兒平均體質(zhì)量2302.7g（1000～3300g）。

1.2 胎方位與分娩方式

見表1。

1.3 妊娠并發(fā)癥

早產(chǎn)59例，占37.82%，子癇前期-子癇23例，占14.74%，中、重度貧血5例，占3.20%，胎盤早剝3例，占1.92%，雙胎輸血綜合征2例，占1.28%，臍帶脫垂1例，占0.64%。

表1 雙胎妊娠胎方位與分娩方式的關系

表2 雙胎妊娠分娩孕周與新生兒結局關系

表3 雙胎妊娠新生兒出生體質(zhì)量與新生兒預后關系

表4 妊娠期并發(fā)癥與新生兒預后關系

1.4 新生兒情況

本組新生兒312例，其中新生兒窒息17例，占5.45%，新生兒死亡3例，占0.96%。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用χ2檢驗與精確概率法。

2 結 果

2.1 不同分娩孕周與新生兒結局

本組孕周＜34周組的新生兒窒息率及病死率≥34～＜37周組及≥37周組者高（P＜0.05），3組差異有顯著性，見表2。

2.2 新生兒出生體質(zhì)量與新生兒預后關系

新生兒出生體質(zhì)量＜1500g組出現(xiàn)窒息和死亡的發(fā)生率其他兩組高（P＜0.01，P＜0.001），見表3。

2.3 不同分娩方式與新生兒結局關系

156例雙胎妊娠中剖宮產(chǎn)手術組新生兒260例，占總數(shù)83.33%，其中新生兒窒息8例，發(fā)生率為3.08%，無1例新生兒死亡。經(jīng)陰道產(chǎn)組新生兒52例，占總數(shù)16.27%，其中新生兒窒息9例，發(fā)生率17.31%，新生兒死亡3例，發(fā)生率為5.77%。死亡3例中1例為孕29周，第二胎兒順產(chǎn)后重度窒息，轉兒科后死于新生兒肺炎合并心衰，另2例為雙胎，頭位，孕36周，第一個胎兒因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗術，娩出胎頭后見臍帶繞頸過緊，予以斷臍，娩出后發(fā)現(xiàn)系第二胎兒臍帶纏繞于第一個胎兒頸上，造成第一個胎兒重度窒息，轉兒科后死亡，第二個胎兒死產(chǎn)。剖宮產(chǎn)組與陰道產(chǎn)組新生兒窒息發(fā)生率比較差異有高度顯著性（P＜0.001），兩組新生兒病死率比較差異有顯著性（P＜0.01），剖宮產(chǎn)組新生兒結局較好。

2.4 妊娠期并發(fā)癥與新生兒預后

在雙胎妊娠的并發(fā)癥中，仍以早產(chǎn)的發(fā)生率最高，占37.82%，其次為子癇前期-子癇，占14.74%。子癇前期-子癇的新生兒窒息發(fā)生率稍高于早產(chǎn)的發(fā)生率，但早產(chǎn)兒病死率最高，因此，早產(chǎn)仍是新生兒死亡的主要原因，見表4。

3 討 論

3.1 雙胎妊娠并發(fā)癥對新生兒的影響

在雙胎妊娠中，早產(chǎn)是最為關鍵的問題，是圍生兒死亡的主要原因之一[1]。本組資料中＜37孕周71例，占45.51%，新生兒窒息及死亡均明顯高于≥37孕周，其中＜34孕周組的新生兒窒息及病死率最高。此外，新生兒出生體質(zhì)量＜1500g組的窒息及死亡均較≥1500～＜2500g組及≥2500g組高。因此，對早產(chǎn)的雙胎妊娠，尤其是＜34孕周者，應以預防為主，盡量延長胎齡，促進胎兒生長發(fā)育，減少新生兒并發(fā)癥，降低圍生兒病死率。為了及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)，應組織有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師進行篩查，高危人群則于妊娠晚期定期復查B超，測量子宮頸長度以預測早產(chǎn)，子宮頸長度＜2cm者，特別是孕周＜34周者，建議住院觀察，適當使用口服宮縮抑制劑，對有早產(chǎn)先兆者，除使用宮縮抑制劑外，應同時使用地塞米松促胎肺成熟。一旦出現(xiàn)早產(chǎn)應積極做好搶救新生兒的準備。此外，在雙胎妊娠并發(fā)癥中，仍要防止子癇前期-子癇等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生，根據(jù)病情及本院對新生兒護理的水平，適當處理。

3.2 不同分娩方式對圍生兒結局的影響

在雙胎分娩方式的選擇上，一直有爭議。雙胎第一個胎兒為非頭位時多數(shù)學者主張剖宮產(chǎn)分娩[2]。對雙胎中第一個胎兒為頭位，第二個胎兒為非頭位的分娩方式仍有爭議，本資料頭/非頭位中剖宮產(chǎn)32例，其中新生兒窒息3例，占9.38%，無新兒死亡，陰道產(chǎn)7例，新生兒窒息2例，占28.57%，新生兒死亡1例，占14.29%，陰道分娩組新生兒窒息及新生兒總病死率均高于剖宮產(chǎn)組，而且本組資料總剖宮產(chǎn)率為83.33%，剖宮產(chǎn)組無1例新生兒死亡，總的新生兒病死率僅為0.96%，明顯低于文獻報道的8.94%[3]。因此，我們主張雙胎中第一個胎兒為胎位異常者剖宮產(chǎn)分娩。也有學者認為除雙胎均為頭位者，其他胎位均應剖宮產(chǎn)分娩[4]。頭/頭位雙胎多主張陰道分娩，原因為雙胎胎兒體質(zhì)量偏小，發(fā)生頭盆不稱機會少，易試產(chǎn)成功，但在試產(chǎn)過程中隨第一個胎兒分娩后，第二個胎兒受子宮收縮乏力，胎盤血流重新分配及第二個胎兒胎位不穩(wěn)定等因素的影響，造成第二個胎兒窒息及死產(chǎn)的危險性遠高于第一個胎兒[5]。此外，試產(chǎn)中出現(xiàn)的胎頭交鎖，臍帶相互纏繞等意外因素難以預測，也是影響雙胎圍生兒結局的因素之一，本組兩例新生兒死亡就是死于兩胎臍帶互繞，因此，在決定雙胎妊娠分娩方式的選擇上，除了注意雙胎胎位在分娩過程中的并發(fā)癥外，更應重視第二個胎兒并發(fā)癥的發(fā)生，而剖宮產(chǎn)分娩用于解決上述問題更為安全。

[1]岳梅紅.雙胎妊娠圍生兒預后相關因素分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2003,11(1):52-53.

[2]李小蓉.雙胎妊娠分娩方式與圍產(chǎn)兒結局[J].川北醫(yī)學院學報,1995,10(1):37-40.

[3]許建娟,許倩.246例雙胎妊娠臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2000,8(2):72-73.

[4]肖勇,林靜吟,韓冰.雙胎妊娠116例分娩時及分娩方式的探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,10(11):627-628.

[5]王紹娟.雙胎妊娠的分娩方式與妊娠結局探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(9):490-491.