文 / 楚 魏 祝曉靜 熊 磊

建設(shè)征地超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用撥付方式初探

文 / 楚 魏 祝曉靜 熊 磊

建設(shè)征地超齡轉(zhuǎn)工人員，指的是因國(guó)家建設(shè)征地由農(nóng)民戶(hù)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶(hù)的原農(nóng)村勞動(dòng)力中年齡超過(guò)轉(zhuǎn)工安置年齡（男滿(mǎn)60周歲，女滿(mǎn)50周歲及其以上）的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)超齡轉(zhuǎn)工人員），含無(wú)人贍養(yǎng)的孤寡老人，以及法定勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)經(jīng)有關(guān)部門(mén)鑒定完全喪失勞動(dòng)能力的病殘人員。

一、超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療補(bǔ)助運(yùn)行現(xiàn)狀

（一）超齡轉(zhuǎn)工人員有關(guān)政策簡(jiǎn)介

根據(jù)2004年開(kāi)始實(shí)施的《北京市建設(shè)征地補(bǔ)償安置辦法》，超齡轉(zhuǎn)工人員生活補(bǔ)助費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用，由征地單位在征地時(shí)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和年限（從轉(zhuǎn)居時(shí)實(shí)際年齡計(jì)算至82周歲）核算金額，一次性交付接收管理部門(mén)，資金納入?yún)^(qū)縣財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理。

（二）超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償基本情況

超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助在朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占有十分重要的地位。以2008年為例，朝陽(yáng)區(qū)42個(gè)街鄉(xiāng)中有32個(gè)街鄉(xiāng)共管理超齡轉(zhuǎn)工人員13091名，全年申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用27124筆，申報(bào)總金額7200多萬(wàn)元，其中門(mén)診費(fèi)用24619筆,申報(bào)總金額3918萬(wàn)多元，住院費(fèi)用共2505筆,申報(bào)總金額3282萬(wàn)多元。

（三）超齡轉(zhuǎn)工人員就醫(yī)模式

超齡轉(zhuǎn)工人員就醫(yī)先由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。他們可以在全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自愿選擇4家，并可去全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的中醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)A類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)。

對(duì)于異地居住一年以上的超齡轉(zhuǎn)工人員，經(jīng)街鄉(xiāng)民政部門(mén)審核備案后，可在居住地選擇2家鄉(xiāng)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及1家本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（四）超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的撥付方式

區(qū)醫(yī)保中心審核結(jié)算完超齡轉(zhuǎn)工人員的醫(yī)療費(fèi)用之后，將審核結(jié)果交至區(qū)社保中心，社保中心將支付費(fèi)用撥付到街鄉(xiāng)民政部門(mén)的財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，街鄉(xiāng)民政部門(mén)核對(duì)明細(xì)金額無(wú)誤后，再將費(fèi)用逐一發(fā)給個(gè)人。

二、超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療補(bǔ)償運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法

（一）報(bào)銷(xiāo)周期過(guò)長(zhǎng)

因超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)過(guò)程環(huán)節(jié)較多，造成醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期過(guò)長(zhǎng)。我們抽取了6個(gè)街鄉(xiāng)各10名超齡轉(zhuǎn)工人員，對(duì)他們2008年1筆費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行追蹤調(diào)查，整個(gè)報(bào)銷(xiāo)流程平均需要38.8個(gè)工作日。而同時(shí)抽取的同樣6個(gè)街鄉(xiāng)各10名基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員，其費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)只需要25.6個(gè)工作日。

超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)間明顯長(zhǎng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員，有如下原因：街鄉(xiāng)經(jīng)辦人員接收醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)交到區(qū)醫(yī)保中心的時(shí)間，超齡轉(zhuǎn)工人員平均需要7個(gè)工作日，基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員平均需要3.7個(gè)工作日；基本醫(yī)療保險(xiǎn)有專(zhuān)用的報(bào)盤(pán)軟件，街鄉(xiāng)經(jīng)辦人員在匯總個(gè)人上交的票據(jù)時(shí)，平均花費(fèi)的時(shí)間比較少，而超齡轉(zhuǎn)工人員的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)需要采取手工累加費(fèi)用，填寫(xiě)申報(bào)表也是手工，造成醫(yī)藥費(fèi)的申報(bào)所需時(shí)間較長(zhǎng)。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，朝陽(yáng)區(qū)人力資源社會(huì)保障局和醫(yī)保中心主動(dòng)與區(qū)民政局協(xié)調(diào)。街鄉(xiāng)使用的超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)軟件于2009年2月正式啟用。通過(guò)這項(xiàng)措施，街鄉(xiāng)從接收醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)到將單據(jù)交至醫(yī)保中心的時(shí)間平均減少了2個(gè)多工作日。同時(shí)，由于取代了手工匯總的模式，超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)藥費(fèi)申報(bào)中出現(xiàn)總金額計(jì)算錯(cuò)誤的概率也大大降低，退單率也降低了，減少了一部分人可能延長(zhǎng)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期的因素。

據(jù)產(chǎn)業(yè)在線監(jiān)測(cè)顯示，2018年10月家用空調(diào)生產(chǎn)772.6萬(wàn)臺(tái)，同比下滑20.4%，銷(xiāo)售750.65萬(wàn)臺(tái)，同比下滑13.9%。其中內(nèi)銷(xiāo)出貨495.32萬(wàn)臺(tái)，同比下滑24.1%，出口255.33萬(wàn)臺(tái)，同比增長(zhǎng)16.4%。

從審核結(jié)算時(shí)間看。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心的審核結(jié)算時(shí)間，超齡轉(zhuǎn)工人員平均需要12天，基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員平均需要12.1天，兩者基本不存在差異。對(duì)于醫(yī)保中心而言，超齡轉(zhuǎn)工人員和基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的法定審核結(jié)算周期均為15個(gè)工作日，醫(yī)保中心實(shí)際審核結(jié)算時(shí)間均在法定工作日之內(nèi)。

從醫(yī)保中心結(jié)算完單據(jù)到個(gè)人拿到報(bào)銷(xiāo)款的時(shí)間看，超齡轉(zhuǎn)工人員與基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員相比，差異十分明顯。超齡轉(zhuǎn)工人員平均需要19.8個(gè)工作日，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員平均僅需要9.8個(gè)工作日。兩者相比，超齡轉(zhuǎn)工人員所需的時(shí)間比基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員多出10個(gè)工作日。這是因?yàn)槌g轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用采取先撥付到街鄉(xiāng)賬戶(hù)，再由街鄉(xiāng)發(fā)放到個(gè)人的辦法，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員則直接撥付到個(gè)人賬戶(hù)。這也是超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期過(guò)長(zhǎng)最直接的原因。

（二）控制費(fèi)用增長(zhǎng)難度較大

朝陽(yáng)區(qū)超齡轉(zhuǎn)工人員2007年次均住院費(fèi)用12829.14元，人均門(mén)診費(fèi)用2830.34元；2008年次均住院費(fèi)用13102.79元，人均門(mén)診費(fèi)用2993.46元。次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為2.1%，人均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率為5.8%，與同期的基本醫(yī)療保險(xiǎn)增長(zhǎng)率基本相當(dāng)。但在審核中，工作人員經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多不合理的費(fèi)用，給原本就屬于社會(huì)困難群體的超齡轉(zhuǎn)工人員的正常就醫(yī)和日常生活增加了負(fù)擔(dān)。

因超齡轉(zhuǎn)工人員采取后付費(fèi)模式，而且市、區(qū)民政、衛(wèi)生部門(mén)在超齡轉(zhuǎn)工人員的醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)醫(yī)院均沒(méi)有考核指標(biāo)及費(fèi)用獎(jiǎng)懲制度。超齡轉(zhuǎn)工人員雖有就醫(yī)憑證，但對(duì)很多醫(yī)院來(lái)說(shuō)形同虛設(shè)，導(dǎo)致超齡轉(zhuǎn)工人員就醫(yī)時(shí)，大部分醫(yī)院的醫(yī)生均把他們視為自費(fèi)病人。

針對(duì)上述情況，筆者再次對(duì)超齡轉(zhuǎn)工人員的費(fèi)用進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)朝陽(yáng)區(qū)的超齡轉(zhuǎn)工人員絕大部分就診于朝陽(yáng)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院，比例超過(guò)了60%，而且在中日友好醫(yī)院、安貞醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院就診的最多，2008年超齡轉(zhuǎn)工人員在上述3家醫(yī)院所發(fā)生的費(fèi)用分別占到了所發(fā)生費(fèi)用總額的29.9%、12.7%、11.6%。

2009年初，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心對(duì)超齡轉(zhuǎn)工人員的費(fèi)用控制進(jìn)行了一些嘗試：將費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核；多次去就診人數(shù)較多的中日友好醫(yī)院、安貞醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院核實(shí)病歷，增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用控制意識(shí)；鼓勵(lì)街鄉(xiāng)社保所積極反映問(wèn)題等。

上述措施實(shí)施后，取得了良好效果。2009年上半年，朝陽(yáng)區(qū)超齡轉(zhuǎn)工人員在中日友好醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、安貞醫(yī)院就醫(yī)的患者次均費(fèi)用均呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，平均費(fèi)用減少10%以上。其中費(fèi)用最多的中日友好醫(yī)院次均費(fèi)用降低20%以上。

與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相比，超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)藥費(fèi)審核系統(tǒng)存在不足。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前實(shí)現(xiàn)了住院、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用全部數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)上傳，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠?qū)M(fèi)用明細(xì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)控，可以有針對(duì)性地采取措施。但是對(duì)超齡轉(zhuǎn)工人員費(fèi)用的管理仍相對(duì)滯后，到目前仍為個(gè)人墊付、手工支付方式。手工報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)無(wú)法區(qū)分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具體明細(xì)，導(dǎo)致很難對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理情況進(jìn)行全面監(jiān)控。很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的費(fèi)用能夠進(jìn)行嚴(yán)格控制，但超齡轉(zhuǎn)工人員在就醫(yī)中卻出現(xiàn)了一些不合理的檢查治療及收費(fèi)，導(dǎo)致超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快，既加重了個(gè)人負(fù)擔(dān)，也給超齡轉(zhuǎn)工人員整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償體系帶來(lái)沖擊，給基金平穩(wěn)運(yùn)行增添了變數(shù)。

三、超轉(zhuǎn)人員醫(yī)療費(fèi)用直接撥付至個(gè)人賬戶(hù)的可行性研究

按基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的支付模式，退休人員的費(fèi)用直接撥付至個(gè)人賬戶(hù)，在職人員的費(fèi)用由社保中心撥付至單位，單位再根據(jù)明細(xì)單逐一發(fā)放給個(gè)人。

我們進(jìn)一步研究了基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員和退休人員的差異，對(duì)解決超齡專(zhuān)工人員醫(yī)療費(fèi)用直接撥付到個(gè)人賬戶(hù)問(wèn)題有借鑒意義，即將超齡轉(zhuǎn)工人員報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用直接撥付到個(gè)人賬戶(hù)與撥付到街鄉(xiāng)賬戶(hù)相比，前者具有更多優(yōu)點(diǎn)。

（一）兩種撥付方式對(duì)社保經(jīng)辦與街鄉(xiāng)經(jīng)辦人員的影響

2009年上半年，朝陽(yáng)區(qū)共有445097人次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，其中撥付到個(gè)人賬戶(hù)的醫(yī)療費(fèi)用371055人次，撥付到單位賬戶(hù)的醫(yī)療費(fèi)用74042人次。無(wú)論撥付到個(gè)人賬戶(hù)還是單位賬戶(hù)，一份詳細(xì)的支付通知單加上一張對(duì)應(yīng)的發(fā)票即可完成一段時(shí)間之內(nèi)所有費(fèi)用的支付工作。

如果超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用支付改為撥付到個(gè)人賬戶(hù)，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，不會(huì)給社保中心增加更多的工作量。2008年全年，社保中心一共支付超齡轉(zhuǎn)工人員費(fèi)用58次，改為支付到個(gè)人賬戶(hù)后，即使支付次數(shù)略有增加，但對(duì)總體工作沒(méi)有大的影響。

而在超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用撥付至街鄉(xiāng)的現(xiàn)行模式下，管理超齡轉(zhuǎn)工人員的32個(gè)街鄉(xiāng)均需要配備人員進(jìn)行核對(duì)賬目、比對(duì)費(fèi)用明細(xì)、將費(fèi)用撥付給個(gè)人等工作。如果將醫(yī)療費(fèi)用撥付至個(gè)人賬戶(hù)，各街鄉(xiāng)則不再需要進(jìn)行上述工作，這對(duì)于朝陽(yáng)區(qū)超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償體系來(lái)說(shuō)，將會(huì)減少使用大量人力資源，大大減少經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。

（二）兩種撥付方式對(duì)個(gè)人費(fèi)用控制的影響

打入個(gè)人賬戶(hù)和打入單位賬戶(hù)，因回款時(shí)間縮短，有可能會(huì)對(duì)個(gè)人費(fèi)用控制帶來(lái)不利影響，從而影響基金收支平衡。

在研究中，筆者借助了基本醫(yī)療保險(xiǎn)2006年～2008年的數(shù)據(jù)，因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在這期間多次調(diào)整，故僅對(duì)在職、退休人員中政策一致的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，同時(shí)只調(diào)取了在醫(yī)院全額結(jié)算、醫(yī)保中心手工報(bào)銷(xiāo)的數(shù)據(jù)資料。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用。通過(guò)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用的研究發(fā)現(xiàn)，撥付至個(gè)人賬戶(hù)的退休人員費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯高于撥付至單位賬戶(hù)的在職人員，說(shuō)明撥付給個(gè)人賬戶(hù)后，因?yàn)橘M(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期縮短，參保人員的就醫(yī)意愿增強(qiáng)，造成日常門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯高于在職人員。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用。通過(guò)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用的研究發(fā)現(xiàn)，撥付至個(gè)人賬戶(hù)的退休人員費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯低于撥付至單位賬戶(hù)的在職人員，這和門(mén)診費(fèi)用的情況正好相反。撥付至單位賬戶(hù)的在職人員，住院次均費(fèi)用和增長(zhǎng)率均明顯高于退休人員，2008年次均費(fèi)用高出2000多元，增長(zhǎng)率高出6.7%。以上數(shù)據(jù)表明，因?yàn)橥诵萑藛T日常就醫(yī)的數(shù)量增多，使小病得到及時(shí)診治，患大病的幾率減少。故患大病住院所花費(fèi)的費(fèi)用有所減少。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員所有發(fā)生費(fèi)用情況。我們將門(mén)診、住院，手工申報(bào)費(fèi)用和在醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用合在一起進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)退休人員的費(fèi)用增長(zhǎng)率略高于在職人員，但兩者的差距不大。

以上研究表明，費(fèi)用撥付至個(gè)人賬戶(hù)后，因?yàn)閳?bào)銷(xiāo)周期縮短，鼓勵(lì)了個(gè)人日常就醫(yī)，造成日常就醫(yī)費(fèi)用增加。但因?yàn)槿粘＞歪t(yī)增加，患大病時(shí)所花費(fèi)用減少。這兩者的增減都是非常明顯的。

雖然撥付至個(gè)人賬戶(hù)的人員總費(fèi)用高于撥付至單位人員，但差距較小，對(duì)整個(gè)基金的平穩(wěn)運(yùn)行沒(méi)有任何影響。而鼓勵(lì)個(gè)人日常就醫(yī)，小病及時(shí)診治，既有利于個(gè)人身體健康，又有利于社會(huì)的穩(wěn)定，應(yīng)積極推行撥付至個(gè)人賬戶(hù)模式。

（三）改變撥付方式對(duì)經(jīng)辦系統(tǒng)的要求

將費(fèi)用直接撥付至個(gè)人賬戶(hù)，現(xiàn)有的審核系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)必須進(jìn)行比較全面的系統(tǒng)升級(jí)，包括業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、審核、結(jié)算、支付各方面。系統(tǒng)升級(jí)必然意味著前期的資金投入，這需要相關(guān)部門(mén)權(quán)衡利弊之后作出決定。還應(yīng)該看到，款項(xiàng)直接撥付給個(gè)人，容錯(cuò)率將大大降低，甚至可以說(shuō)容不得半點(diǎn)錯(cuò)誤。

四、結(jié)論

通過(guò)調(diào)研，筆者發(fā)現(xiàn)超齡轉(zhuǎn)工人員費(fèi)用補(bǔ)償模式目前存在的最大問(wèn)題是款項(xiàng)報(bào)回時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，主要原因是費(fèi)用撥付至街鄉(xiāng)之后，再由街鄉(xiāng)經(jīng)辦人員發(fā)給個(gè)人。而采用撥付至個(gè)人賬戶(hù)的辦法利大于弊：個(gè)人報(bào)回費(fèi)用的時(shí)間平均減少10個(gè)工作日；超齡轉(zhuǎn)工人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償體系所需經(jīng)辦人員減少；費(fèi)用增幅雖然略有增加，但尚在可控范圍內(nèi)，同時(shí)使個(gè)人小病及時(shí)治療，既有利于個(gè)人身體健康，又有利于社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展；目前經(jīng)辦信息系統(tǒng)存在缺陷，需進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)、改造后才能平穩(wěn)開(kāi)展此項(xiàng)工作。

（作者單位：北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心）