合肥市信息化夯實醫(yī)保制度建設(shè)基礎(chǔ)

合肥市社會保障信息化建設(shè)被列為全市電子政務(wù)“一號工程”。作為責任單位的合肥市人力資源和社會保障局黨委對此高度重視，成立了信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)進行統(tǒng)一領(lǐng)導、規(guī)劃和協(xié)調(diào)，為醫(yī)療保險信息化建設(shè)的順利開展奠定了堅實的組織基礎(chǔ)。

一、全面推行社保卡實時結(jié)算業(yè)務(wù)

本著“以人為本、記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”的宗旨，實現(xiàn)醫(yī)療保障全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。從2006年伊始，合肥市即全面推廣社保卡應(yīng)用，所有參保人員就醫(yī)、購藥全部實行刷卡實時結(jié)算。醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)提供7×24小時在線服務(wù)。通過社?？ǎ到y(tǒng)優(yōu)先從個人賬戶支付，從而緩解了參?；颊邏|付現(xiàn)金的壓力?？紤]到不同群體參?；颊叩男枰?，還提供了社保卡掛失、急制卡業(yè)務(wù)以及住院免刷卡功能。為確保參保職工個人賬戶基金安全，提供了7×24小時社?？娫拻焓I(yè)務(wù)，工作人員在核對基本信息無誤后，通過電話即可完成社?？▋鼋Y(jié)預掛失手續(xù)。尚未拿到社保卡的參?；颊咝枰≡壕歪t(yī)時，則提供了急制卡業(yè)務(wù)，現(xiàn)場予以辦結(jié)。遇到參保患者急診住院等特殊情況時，醫(yī)院醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心核實后，可以在線開通免刷卡業(yè)務(wù)，通過手工輸入社保號，及時辦理醫(yī)保住院業(yè)務(wù)。

二、建設(shè)集醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療行

為監(jiān)控、醫(yī)?；鸨O(jiān)管的綜合性平臺

針對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)規(guī)模宏大、業(yè)務(wù)復雜、用戶數(shù)量多、并發(fā)事務(wù)多的特點，該市采用最新三層C/S/S（客戶/應(yīng)用服務(wù)器/數(shù)據(jù)庫服務(wù)器）體系結(jié)構(gòu)。其優(yōu)點是提高了數(shù)據(jù)庫存取的性能、業(yè)務(wù)處理的響應(yīng)速度，充分保障了醫(yī)保核心業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的安全。2006年1月，合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)正式上線運行，實現(xiàn)了參保職工門診結(jié)算、住院結(jié)算、購藥刷卡消費的實時結(jié)算功能；實現(xiàn)了醫(yī)保中心對醫(yī)療行為的在線實時監(jiān)控、醫(yī)療費用實時審核、支付等功能。

三、充分挖掘、開發(fā)、應(yīng)用醫(yī)保數(shù)據(jù)，打造宏觀決策支持系統(tǒng)

醫(yī)保數(shù)據(jù)是一座信息資源“富礦”，需要不斷地開發(fā)和利用。合肥市在每一項醫(yī)保政策調(diào)整時，不僅提供常態(tài)的報表管理系統(tǒng)，還定期提供分析數(shù)據(jù)，同時每次政策調(diào)整前后，都進行專題的數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)保政策制定和業(yè)務(wù)開展提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

四、設(shè)計集多種醫(yī)保結(jié)算模式于一體的信息化系統(tǒng)

為了適應(yīng)不同并不斷變化的醫(yī)保結(jié)算方式，合肥市人力資源社會保障局在設(shè)計醫(yī)保信息管理系統(tǒng)之初就考慮到了程序的可擴展性。運行過程中，不拘泥于固有的模式，實現(xiàn)了合肥市醫(yī)療保險對一級、二級醫(yī)院按照“人次定額后付制”和三級綜合醫(yī)院“總額控制預付制”的混合結(jié)算模式。達到了對小醫(yī)院費用控制力強、管理成本低、操作簡便的效果，對大醫(yī)院的服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量有高度的控制權(quán)，減緩大醫(yī)院資金墊付壓力。

五、“六步逐級審核”功能確?；鸢踩?/h2>

為切實加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)設(shè)置了六步逐級審核功能，即科員初審、科長復審、分管主任審核、基金科專管科員初審、基金科長復審、主任終審的六級分級分步審核制度，系統(tǒng)必須完成六級審核方能進行財務(wù)結(jié)算和撥付，確保了醫(yī)?；疬\行透明、公開、公平。

六、不斷推動公共服務(wù)平臺建設(shè)和發(fā)展

為更好地方便參保職工辦事、查詢，該局提供了多功能操作平臺。參保職工從參保繳費起即可進行網(wǎng)上申報，醫(yī)保中心工作人員同步進行網(wǎng)上審核、確認。同時，在服務(wù)中心大廳設(shè)置了多臺觸摸屏查詢系統(tǒng)，參保職工可以通過該平臺查詢醫(yī)保政策、辦事指南、個人醫(yī)保繳費明細、個人醫(yī)保賬戶消費記錄。此外，還依托合肥市社會保障網(wǎng)建立了網(wǎng)上辦事大廳，參保職工也可以在該平臺上查詢以上信息。初步形成了政務(wù)公開、在線辦事、在線交流、公眾互動、網(wǎng)上監(jiān)督的功能體系。

（合肥市人力資源和社會保障局）