杭州市信息化助力醫(yī)保管理服務(wù)水平提升

啟動(dòng)于2001年的杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，10年來在推動(dòng)管理服務(wù)科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化方面凸顯現(xiàn)代技術(shù)高效、穩(wěn)定的支撐作用，整體管理服務(wù)水平得以顯著提升。目前，與市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)587家，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35家，定點(diǎn)零售藥店468家。近270萬參保人員享受到便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

一、每天10 萬人次即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)

杭州市在啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)就全面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。參保人員在1000多家“兩定”單位就醫(yī)購藥時(shí)可憑有效憑證直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，無需墊付現(xiàn)金。截至目前，平均每天即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)10.32萬人次，全年結(jié)算3700余萬人次。從2009年1月1日起，又全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)救助。凡符合條件的參保人員，在兩定單位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)，除享受正常的醫(yī)保待遇外，可直接實(shí)現(xiàn)救助，提高了醫(yī)療救助的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和經(jīng)辦效率。

二、社區(qū)建窗口，網(wǎng)絡(luò)跟著走

為方便參保人員辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，杭州市將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口和醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)由市、區(qū)兩級(jí)逐步延伸至街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)。從2007年起，城居醫(yī)保參保人員可在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，2009年又?jǐn)U大到新農(nóng)合。今后將醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷、證卡發(fā)放與管理等業(yè)務(wù)延伸至街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)，進(jìn)一步縮短醫(yī)保服務(wù)需求與供給間的距離。2008年1月1日起，杭州市醫(yī)療救助和新農(nóng)合分別由民政部門和衛(wèi)生部門移交勞動(dòng)保障部門統(tǒng)一管理，并將原先分散獨(dú)立、互不相通的信息資源進(jìn)行了統(tǒng)一整合，全面夯實(shí)各類參保信息，徹底解決了重復(fù)參?，F(xiàn)象導(dǎo)致的“財(cái)政重復(fù)投入、個(gè)人重復(fù)享受”問題，既體現(xiàn)了社會(huì)公平，又提高了財(cái)政資金的使用效率。同時(shí)，通過統(tǒng)一參保信息、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一就醫(yī)憑證、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、統(tǒng)一結(jié)算方法，避免了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和軟硬件設(shè)備方面的重復(fù)投入，大大節(jié)約了社會(huì)成本。

三、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算使異地就醫(yī)如同本市

杭州市目前有7萬多名參保人員常年在異地生活或工作，市委、市政府高度重視參保人員“異地看病難”問題，并作為2008年市領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)調(diào)研課題著力破解。當(dāng)前杭州市與各地“兩定”單位采用的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式主要有：一是直接定點(diǎn)、刷卡結(jié)算，將市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接納入杭州市醫(yī)保定點(diǎn)范圍，實(shí)行刷卡就醫(yī)，目前已有35家市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入定點(diǎn)范圍。二是委托報(bào)結(jié)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，與上海、寧波兩市的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)，互相結(jié)報(bào)對(duì)方異地就醫(yī)人員在本地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。雙方互相認(rèn)可對(duì)方的醫(yī)保目錄，參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可自主選擇按照參保地或按照就醫(yī)地的三個(gè)目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。與上海、寧波的合作使數(shù)萬常住異地的參保人員獲得了便捷的醫(yī)保服務(wù)，緩解了異地居住者的就醫(yī)困難。

四、網(wǎng)上稽核效率倍增

為提高稽查效率，杭州市開展了網(wǎng)上稽查功能。工作人員設(shè)定相關(guān)參數(shù)后即可篩選并顯示出參保人員超量配藥等涉嫌違規(guī)的信息。為確保稽查工作規(guī)范有序、執(zhí)行有力，該市專門開發(fā)了醫(yī)療保險(xiǎn)稽查管理系統(tǒng)，每一例稽查業(yè)務(wù)從登記、受理直到結(jié)案，每個(gè)環(huán)節(jié)都在系統(tǒng)中留有明確記錄，并嚴(yán)格按照既定的流程、規(guī)定和權(quán)限辦理。2009年審核醫(yī)療費(fèi)434.68萬人次，剔除不合理費(fèi)用6231.97萬元，分別是2001年的29.59倍和19.58倍。

五、開展網(wǎng)上辦事和查詢服務(wù)

為方便“兩定”單位、用人單位和參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，提高醫(yī)保服務(wù)工作的質(zhì)量和效率，杭州市自2008年起啟動(dòng)了“企業(yè)單位新增參保職工申報(bào)”、“特治、特藥、特檢備案申報(bào)”、“退休人員劃賬基數(shù)申報(bào)”等網(wǎng)上辦事項(xiàng)目；推出多項(xiàng)查詢服務(wù)，包括“單位基本信息查詢”、“個(gè)人基本信息查詢”、“醫(yī)療個(gè)人賬戶查詢”、“醫(yī)療消費(fèi)明細(xì)信息查詢”、“個(gè)人醫(yī)保待遇查詢”等。市勞動(dòng)保障信息網(wǎng)站累計(jì)開通企業(yè)用戶15000多家，個(gè)人用戶37293個(gè)，網(wǎng)站平均日訪問量4298人次。

（杭州市人力資源和社會(huì)保障局）