朱士俊鮑玉榮劉海一劉俊田張正華劉愛民

（1解放軍總醫(yī)院 北京 100853;2北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100032;3北京醫(yī)院協(xié)會(huì) 北京 101300）

按DRGs付費(fèi)的應(yīng)用研究

朱士俊1鮑玉榮1劉海一2劉俊田3張正華3劉愛民2

（1解放軍總醫(yī)院 北京 100853;2北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100032;3北京醫(yī)院協(xié)會(huì) 北京 101300）

按DRGs付費(fèi)較按項(xiàng)目付費(fèi)是一種更為先進(jìn)的付費(fèi)方式，不僅可以有效減少和控制過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)院行為，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還可以促使醫(yī)院增強(qiáng)成本意識，加強(qiáng)成本管理，提高衛(wèi)生資源的利用效率，是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的治本措施之一，我國已經(jīng)具備實(shí)施的基本條件。

診斷相關(guān)分組；預(yù)付費(fèi)

為了從付費(fèi)機(jī)制上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，北京醫(yī)院協(xié)會(huì)組織北京地區(qū)39所醫(yī)院開展了按診斷相關(guān)分組DRGs付費(fèi)的應(yīng)用研究。

一、研究背景和意義

1.立題背景

根據(jù)國家衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，近年來我國衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長13.5%，大大超過了GDP和國民收入的增長幅度[1]。群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷加重，“看病難、看病貴”問題突出。

衛(wèi)生服務(wù)支付方式會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療行為，并對費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及衛(wèi)生服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或者制約作用。目前，我國主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，雖然操作比較簡單，但對醫(yī)療費(fèi)用的約束性很弱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，往往會(huì)通過增加服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量來給病人提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

從各國的醫(yī)療管理實(shí)踐來看，由于以按項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付費(fèi)制度存在明顯缺陷，一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)不再單一采用這種后付費(fèi)制度，而是逐步轉(zhuǎn)向采用預(yù)付費(fèi)制度。其中，按DRGs付費(fèi)是當(dāng)前國際上應(yīng)用較為廣泛的一種醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制方式。美國、澳大利亞、德國、挪威等國的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，DRGs付費(fèi)方式不僅可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，還可以規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理[2]。

2.研究目的和意義

在統(tǒng)籌兼顧政府、醫(yī)院、患者等多方利益的基礎(chǔ)上，建立適合我國國情的DRGs研究方法學(xué)體系和北京地區(qū)醫(yī)院全病種DRGs預(yù)付費(fèi)版本系統(tǒng)，探索在我國實(shí)施按DRGs付費(fèi)的可行性，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障服務(wù)提供參考和借鑒。

二、資料來源與方法

資料來源：參與課題研究的北京地區(qū)39所醫(yī)院2003—2005年的145萬份病案首頁信息，以及醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的費(fèi)用與成本數(shù)據(jù)信息，包括患者性別、年齡、首要診斷、其他診斷、手術(shù)操作編碼、并發(fā)癥以及患者總費(fèi)用、分類費(fèi)用、費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)；總成本、分類成本等。

研究方法：運(yùn)用文獻(xiàn)綜述、專家咨詢等方法確定研究方案，運(yùn)用決策樹技術(shù)、單因素分析、多元回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以及數(shù)據(jù)庫技術(shù)、計(jì)算機(jī)軟件編程等方法進(jìn)行費(fèi)用影響因素分析、病例分組、費(fèi)率測算及軟件設(shè)計(jì)研究。

三、研究結(jié)果

建立了病例數(shù)據(jù)庫及分組字典庫：建立了39所醫(yī)院145萬份病案首頁數(shù)據(jù)庫以及2343萬條費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)庫，包括疾病分類字典、手術(shù)分類字典、主要并發(fā)癥、合并癥字典等在內(nèi)的11個(gè)電子字典庫。

找出了影響住院患者費(fèi)用的主要因素：運(yùn)用單因素、多因素方差分析、多元回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對住院費(fèi)用進(jìn)行分析，找出影響住院費(fèi)用的主要因素，包括醫(yī)療支付方式、年齡、醫(yī)院等級等不可控因素及住院天數(shù)、手術(shù)方式、并發(fā)癥、合并癥等可控因素。在此基礎(chǔ)上，提出住院患者費(fèi)用控制策略。

開展了DRGs分組：運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的分組軟件，對145萬份病例數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs分組，98.62%的病例數(shù)據(jù)均成功分組，形成468個(gè)DRGs組。不同DRGs組間費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001）。用來測量組間異質(zhì)性程度的指標(biāo)R2值和組內(nèi)同質(zhì)性程度的指標(biāo)CV值分別為0.31和0.07，說明分組取得比較好的效果。

建立了DRGs費(fèi)率計(jì)算方法：以各醫(yī)院費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合救治病例的嚴(yán)重程度、地區(qū)平均費(fèi)用水平以及政府財(cái)政補(bǔ)助、藥品價(jià)格指數(shù)等因素，研究建立DRGs費(fèi)率計(jì)算公式，對各DRGs組的費(fèi)率進(jìn)行測算，制定了費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。

四、討論

1.按DRGs付費(fèi)與單病種付費(fèi)的區(qū)別

與按DRGs付費(fèi)類似，單病種付費(fèi)也是以疾病的診斷編碼為基礎(chǔ)，選擇一些單純性疾病事先制訂付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定額預(yù)付制。但是，與按DRGs付費(fèi)不同的是，單病種付費(fèi)的覆蓋面非常有限，只能限定在一些診斷明確、治療方案成熟且沒有并發(fā)癥的單純性病種。以目前實(shí)施單病種付費(fèi)病種最多的山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為例，只有180個(gè)試點(diǎn)病種，僅占同期出院病人總數(shù)的13.3%[3]，而國際疾病診斷分類有3萬余條，不可能一一制訂相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而費(fèi)用控制的效果也很有限。另外，由于單病種付費(fèi)僅考慮了患者的診斷，而對年齡、新生兒體重等影響住院費(fèi)用的其他因素沒有涉及，導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)，加上單病種的定義比較模糊，使得醫(yī)患雙方在單病種的界定上容易引發(fā)爭議。所以說，單病種付費(fèi)只能是按DRGs付費(fèi)的試驗(yàn)階段和初級形式。從世界范圍看，還沒有哪一個(gè)國家把單病種付費(fèi)作為一個(gè)成熟模式長期實(shí)施的先例。按DRGs付費(fèi)較按項(xiàng)目付費(fèi)是一種更為先進(jìn)的付費(fèi)方式，不僅可以有效減少和控制過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)院行為，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還可以促使醫(yī)院增強(qiáng)成本意識，加強(qiáng)成本管理，提高衛(wèi)生資源的利用效率。因此，我國也需盡快實(shí)現(xiàn)從單病種付費(fèi)向按DRGs付費(fèi)的轉(zhuǎn)變。

2.我國實(shí)施按DRGs付費(fèi)的條件基本成熟

按DRGs付費(fèi)對衛(wèi)生管理提出了一些要求，例如較高的病案質(zhì)量、信息化建設(shè)、成本管理水平等。但從國外經(jīng)驗(yàn)看，并非等到所有的條件都完備后才能實(shí)施。隨著DRGs應(yīng)用的推進(jìn)，醫(yī)院的病案質(zhì)量、管理水平也會(huì)隨之提高，反過來又會(huì)促進(jìn)DRGs付費(fèi)體系的完善，形成良性循環(huán)。目前，我國已經(jīng)具備了開展按DRGs付費(fèi)的基本條件。首先，隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，群眾的就醫(yī)需求不斷上升，看病難、看病貴問題日益凸現(xiàn)，引起了政府和社會(huì)的廣泛關(guān)注，貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案已經(jīng)是大勢所趨、民心所向。付費(fèi)方式改革是新醫(yī)改方案的一項(xiàng)重要內(nèi)容，改革所需的政策環(huán)境和社會(huì)環(huán)境已經(jīng)基本成熟。其次，從歐美國家的經(jīng)驗(yàn)看，按DRGs付費(fèi)主要應(yīng)用于醫(yī)保人群。我國已初步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)保部門已經(jīng)成長為強(qiáng)大的第三方力量，可以對實(shí)施DRGs付費(fèi)后的醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用等進(jìn)行有力的監(jiān)控。最后，我國醫(yī)院管理和信息化水平有了明顯提高。目前國內(nèi)各醫(yī)院基本都建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，可以通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)采集患者的病歷信息和費(fèi)用信息等數(shù)據(jù)，成本信息也在不斷完善中。另外，很多醫(yī)院還進(jìn)行了臨床路徑和病種成本管理等方面的探索，從而為按DRGs付費(fèi)的實(shí)施奠定了良好的基礎(chǔ)。因此，建議在一些管理基礎(chǔ)比較好的地區(qū)選擇部分醫(yī)院進(jìn)行按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)，然后在全國范圍逐步推廣。

3.實(shí)施按DRGs付費(fèi)時(shí)可能遇到的問題

目前國內(nèi)按DRGs付費(fèi)尚處在探索、起步階段，在具體實(shí)施過程中必然會(huì)遇到各種問題，需要加以探討和解決。一是醫(yī)療服務(wù)各方職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整問題。實(shí)施按DRGs付費(fèi)，必然會(huì)引發(fā)衛(wèi)生領(lǐng)域的深刻變革，涉及政府衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)等部門的職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整，醫(yī)院運(yùn)營模式的轉(zhuǎn)化，需要站在全局的高度加以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。二是醫(yī)院管理基礎(chǔ)比較薄弱的問題。按病種付費(fèi)需要大量完整準(zhǔn)確的病案信息和費(fèi)用、成本信息，目前不少醫(yī)院的管理基礎(chǔ)比較薄弱，如病案信息不準(zhǔn)確，出院診斷錯(cuò)診、漏診和編碼錯(cuò)誤率比較高，疾病診斷和治療隨意性比較大，標(biāo)準(zhǔn)化程度低，成本核算不健全，費(fèi)用和成本信息不完全、不準(zhǔn)確，距離全成本核算和病種成本核算還存在較大的差距，增加了實(shí)施按DRGs付費(fèi)的難度。三是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。由于支付標(biāo)準(zhǔn)事先制訂，醫(yī)院可能會(huì)為了降低成本而在治療過程中“偷工減料”，推諉重癥病人。四是費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁及欺詐。部分醫(yī)院為了轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，把本來該入院做的檢查、化驗(yàn)都在門診做，增加門診費(fèi)用；或者在疾病診斷和編碼上投機(jī)取巧，故意夸大患者病情，讓不需住院的患者住院治療，或?qū)⒁淮巫≡悍纸鉃槎啻巫≡旱?。五是阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。在按DRGs付費(fèi)情況下，醫(yī)院將會(huì)把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而對需要投入大量人力、物力和財(cái)力的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的研發(fā)缺乏熱情，在一定程度上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展。

4.完善按DRGs付費(fèi)的配套措施

針對按DRGs付費(fèi)實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的各種問題，政府、醫(yī)院和患者等各方需要共同努力，采取有效措施加以解決。

進(jìn)一步強(qiáng)化政府在醫(yī)療付費(fèi)改革中的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用。按DRGs付費(fèi)是一項(xiàng)重大的衛(wèi)生改革舉措，需要政府在宏觀層面上加強(qiáng)統(tǒng)籌。要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用，逐步完善醫(yī)療價(jià)格定價(jià)機(jī)制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量保證機(jī)制、醫(yī)院管理者分配、激勵(lì)和約束機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)診斷審核和療效評價(jià)機(jī)制，使付費(fèi)方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。

組建強(qiáng)大的工作和研究團(tuán)隊(duì)。在DRGs付費(fèi)實(shí)施過程中，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制訂是關(guān)鍵。要制訂政府、社會(huì)、醫(yī)院、患者都認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，必然會(huì)涉及循證醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等專業(yè)知識，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持下進(jìn)行[4]。建議由政府牽頭組建跨部門、跨地區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)組和研究組，培養(yǎng)DRGs研究和管理人才，建立研究和實(shí)施協(xié)作機(jī)制，制訂發(fā)展規(guī)劃，組織政策研究，開展試點(diǎn)。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。為了預(yù)防DRGs實(shí)施以后可能出現(xiàn)的醫(yī)療不足、降低質(zhì)量等問題，衛(wèi)生管理部門要加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，制訂科學(xué)嚴(yán)格的入院和出院標(biāo)準(zhǔn)；要促進(jìn)臨床診療的規(guī)范化，選擇常見病、多發(fā)病的臨床路徑進(jìn)行試點(diǎn)并逐步推廣；要強(qiáng)化衛(wèi)生立法和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，完善各項(xiàng)制度，對醫(yī)療過程中推諉病人、“偷工減料”的醫(yī)院要進(jìn)行嚴(yán)格的責(zé)任追究。

進(jìn)一步提高醫(yī)院的管理水平。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)，完善信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；提高醫(yī)院病案水平，完整準(zhǔn)確地填寫住院病歷，對患者診斷和操作進(jìn)行正確分類和編碼；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)督管理，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制、臨床路徑等方法促進(jìn)診療行為的科學(xué)化、規(guī)范化；加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，建立健全成本核算體系，逐步實(shí)現(xiàn)全成本管理和病種成本管理。

探索多種支付方式合理共存。例如，可以對基本醫(yī)療采取DRGs定額支付，對公共衛(wèi)生采取總額預(yù)付。而對一些特殊情況，如病情特別危重、應(yīng)用高新技術(shù)、有特殊需求的患者采取按項(xiàng)目付費(fèi)等。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.《2005年衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)》.2005.

[2]朱士俊，鮑玉榮．醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革－DRGs簡介[J]．中華醫(yī)院管理雜志.2006，22（10）：664－665.

[3]何華，李秀青等.單病種限價(jià)的實(shí)施伴發(fā)及其與質(zhì)量和效益的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)療前沿.2007，12：5-7

[4]杜樂勛、武廣華等.醫(yī)院單病種付費(fèi)概念與內(nèi)容、歷史和現(xiàn)狀以及政策建議[J].中國醫(yī)院管理，2007，9：23-25

Study on the Usage of DRGs Prospective Payment System

Shijun Zhu1,Yurong Bao1,Haiyi Liu2,Juntian Liu3,Zhenghua Zhang3,Aimin Liu2
(1PLA General Hospital, Beijing 100853;2Peking Union Medical College Hospital,Beijing,100032;3Beijing Hospitals Association, Beijing, 101300）

DRGs prospective payment system is a more advanced payment means.It not only can decrease and control excessive medical treatment effectly, standardize the hospital behavior,decrease the medical cost and increase health service access,but also can increase the hospital’s cost consciousness and improve the using ratio of health resource.The authors think that DRGs prospective payment system is one of the permanent measures to control the rapid speed of medical fees’ increase. The implementary conditions of DRGs are matured in China.

DRGs, prospective payment system

F840.684 R197.3

A

1674-3830（2010）06-26-3

2010-5-18

朱士俊，解放軍總醫(yī)院原院長，主任醫(yī)師、教授。

本課題為首都醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展基金資助課題（2005-1033）