文/王東進(jìn)

創(chuàng)新機(jī)制 完善制度一定要著力抓好“三三一”

文/王東進(jìn)

“三三一”即三個(gè)統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌；三個(gè)機(jī)制：籌資機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、談判機(jī)制；一個(gè)制度：費(fèi)用支付制度。

中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的兩個(gè)文件頒布實(shí)施以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)以前所未有的速度迅速向前推進(jìn)，取得了突出成就。截至2010年第一季度末，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)達(dá)2.22億人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)超過(guò)1.83億人，新農(nóng)合參合人數(shù)約8.5億人，全國(guó)城鄉(xiāng)超過(guò)12億的人口有了基本醫(yī)療保障，參保（合）率超過(guò)92%，提前兩年實(shí)現(xiàn)中央要求參保（合）率達(dá)到90%以上的目標(biāo)。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的快速推進(jìn)，為保障廣大參保人員基本醫(yī)療需求、進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利實(shí)施打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

當(dāng)前，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)邁入“深水區(qū)”和攻堅(jiān)階段，一些體制性、機(jī)制性的深層次矛盾和問(wèn)題凸現(xiàn)出來(lái)，一些問(wèn)題已經(jīng)成為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“瓶頸”。與此同時(shí)，醫(yī)療保障制度建設(shè)與完善的任務(wù)也更加艱巨，如何堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，強(qiáng)基固本，完善創(chuàng)新，協(xié)調(diào)發(fā)展的改革思路，如何貫徹?；?、強(qiáng)基層、改體制、轉(zhuǎn)機(jī)制的工作方針，既是戰(zhàn)略任務(wù)，又是當(dāng)務(wù)之急。筆者認(rèn)為，無(wú)論是創(chuàng)新機(jī)制、完善制度，還是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，都需要有“三個(gè)支撐”：一是理論支撐。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合是有中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系的重要組成部分，沒(méi)有國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可循。因此，要從理論上加以闡述、論證和說(shuō)明，特別是要對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中的規(guī)律性、趨勢(shì)性的東西加以總結(jié)、歸納、提升，并在實(shí)踐中不斷充實(shí)和完善，逐步發(fā)展成為有中國(guó)特色的醫(yī)療保障理論體系，籍以指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)。二是政策支撐。就是要把被實(shí)踐證明是正確的、可行的實(shí)踐探索、成功經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化成為普遍施行的政策制度。三是技術(shù)支撐。醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)具體制度和規(guī)定，必須要有配套的管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程等作支撐，才能避免主觀隨意性和盲目性。概括地講，進(jìn)一步創(chuàng)新機(jī)制，完善制度，就要著力抓好“三三一”（即三個(gè)統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌；三個(gè)機(jī)制：籌資機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、談判機(jī)制；一個(gè)制度：費(fèi)用支付制度），把“三三一”研究深透了，“三個(gè)支撐”才能有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)、可行的政策和科學(xué)的規(guī)范。

關(guān)于三個(gè)統(tǒng)籌

——城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的內(nèi)涵，就是要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，用統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的思路來(lái)指導(dǎo)和推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，真正體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的制度公平，實(shí)現(xiàn)管理效率的提高。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必然性，在于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的必然要求，是實(shí)現(xiàn)“公平醫(yī)?！钡牟欢x，它有利于醫(yī)療保障制度建設(shè)的統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)發(fā)展，有利于體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性與可及性，有利于規(guī)范管理、提高效率、節(jié)約資源、降低成本，有利于為參保人員提供更為有效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可行性，在于已經(jīng)具備了“四大基礎(chǔ)”：一是思想基礎(chǔ)。地方政府、有關(guān)部門(mén)和社會(huì)各界普遍認(rèn)識(shí)到城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中制度分設(shè)、管理分割、資源分散造成的諸多弊端和負(fù)面影響，認(rèn)為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)是大勢(shì)所趨，是歷史必然。二是制度基礎(chǔ)。新農(nóng)合經(jīng)過(guò)近幾年的快速發(fā)展，特別是政府投入力度不斷加大，籌資機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制，保障方式到經(jīng)辦管理，都已經(jīng)具備了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的屬性，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有了相同的制度基礎(chǔ)。三是工作基礎(chǔ)。幾年來(lái)，不少地方已經(jīng)開(kāi)展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)踐和探索，取得了良好的效果，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。四是管理基礎(chǔ)。通過(guò)十幾年努力，全國(guó)上下已經(jīng)建立起了一套較為完整的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦服務(wù)體系，現(xiàn)有的經(jīng)辦隊(duì)伍和信息系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)整合和擴(kuò)容，就完全可以承擔(dān)統(tǒng)籌之后的經(jīng)辦服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的緊迫性，在于“三重復(fù)一缺失”（即城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、網(wǎng)絡(luò)和隊(duì)伍重復(fù)建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供監(jiān)督機(jī)制的缺失）的嚴(yán)重局面亟待迅速扭轉(zhuǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步驟，可以分為“三步走”：第一步是整合管理資源，實(shí)現(xiàn)一體化管理。中央兩個(gè)醫(yī)改文件對(duì)此作出了明確要求，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)也多次作出指示，應(yīng)抓緊付諸實(shí)施。第二步是實(shí)現(xiàn)行政管理的統(tǒng)一。第三步是制度的融合。即在基本制度框架統(tǒng)一的前提下，采取“一制多檔”的形式，允許居民根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自由選擇參保的檔次，享受相應(yīng)的保障待遇，實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機(jī)結(jié)合。從各地的做法和反映看，醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢(shì)所趨，而且是早統(tǒng)早主動(dòng)、早受益，越晚統(tǒng)越被動(dòng)、損失越大。因此，應(yīng)該把醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌納入“十二五”規(guī)劃之中，并作為約束性指標(biāo)，用五年的時(shí)間完成“三步走”的任務(wù)。

——市級(jí)統(tǒng)籌。這是發(fā)揮“大數(shù)法則”效能，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有效防范大病風(fēng)險(xiǎn)，提高管理效率的有效途徑。如果說(shuō)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革初期，為了減少阻力，便于啟動(dòng)，采取“宜市則市，宜縣則縣”的統(tǒng)籌辦法是適宜的，可行的，那么在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面實(shí)施后，還繼續(xù)搞縣級(jí)統(tǒng)籌，就很不合時(shí)宜了。推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌一定要注意三個(gè)方面的問(wèn)題：一是要研究省直管縣財(cái)政體制下出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題。二是要做好基金風(fēng)險(xiǎn)的防范措施。提高統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大基金共濟(jì)能力的同時(shí)，也意味著參保人員就醫(yī)范圍的擴(kuò)大和待遇支付水平的提高，必然對(duì)基金的支出帶來(lái)壓力，必須要有充分的思想準(zhǔn)備和防范措施。條件成熟的地方可以通過(guò)統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理等辦法實(shí)現(xiàn)“絕對(duì)統(tǒng)籌”，條件不成熟的地方可以采取建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、過(guò)渡賬戶等形式實(shí)現(xiàn)“相對(duì)統(tǒng)籌”。三是現(xiàn)階段不宜搞省級(jí)統(tǒng)籌，從各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平來(lái)看，短時(shí)期內(nèi)都不具備實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的條件。

——門(mén)診統(tǒng)籌。門(mén)診統(tǒng)籌是當(dāng)前一個(gè)熱點(diǎn)，筆者認(rèn)為，推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌，一要積極，二要慎重。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)踐已經(jīng)證明，門(mén)診統(tǒng)籌情況復(fù)雜、數(shù)量龐大、不確定因素多，經(jīng)辦管理工作量大和管理難度高，基金風(fēng)險(xiǎn)也很大。因此，一定要慎重。要把握“一個(gè)前提、兩個(gè)基礎(chǔ)和一個(gè)限制”：一個(gè)前提，即參保人員的大病有了基本保障。如果參保人員的住院大病報(bào)銷水平很低，又從統(tǒng)籌基金中劃出一部分搞門(mén)診統(tǒng)籌，就既違背了醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的初衷，又不可能有真正意義上的門(mén)診統(tǒng)籌，結(jié)果是兩頭都沒(méi)保住。兩個(gè)基礎(chǔ)，即街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦平臺(tái)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)都比較健全，這是實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)。如果沒(méi)有這兩個(gè)基礎(chǔ)，參保人員都跑到二、三級(jí)醫(yī)院去門(mén)診，結(jié)果肯定堪憂。一個(gè)限制，即納入門(mén)診統(tǒng)籌的病種是有限制的，而非普遍性的。要從當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出發(fā)，針對(duì)不同地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的具體情況，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限制地審慎進(jìn)行。切不可籠統(tǒng)地、漫無(wú)邊際地搞門(mén)診統(tǒng)籌，更不可簡(jiǎn)單地搞“門(mén)診補(bǔ)貼”，將改革形成的統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制蛻變?yōu)槿巳擞蟹莸摹按箦侊垺保瑢⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)制度異化為純粹的福利制度。

關(guān)于三個(gè)機(jī)制

——合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制。這是實(shí)現(xiàn)基本保障并能“持續(xù)保障”的前提和基礎(chǔ)。建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，就是要把籌資水平由“領(lǐng)導(dǎo)決定”變?yōu)椤爸贫葲Q定”，要在明確政府、社會(huì)和個(gè)人的責(zé)任的基礎(chǔ)上，合理分擔(dān)。既要強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任，又要明確政府只能負(fù)有限責(zé)任，一定要堅(jiān)持分擔(dān)機(jī)制。要調(diào)整公共財(cái)政的支出結(jié)構(gòu)，逐步加大對(duì)基本醫(yī)療保障投入，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而穩(wěn)定增長(zhǎng)，這是制度能否穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。在居民醫(yī)保的籌資構(gòu)成中，政府補(bǔ)助所占比重一定要適度，絕不是越高越好，一方面各級(jí)政府的財(cái)力是有限的，要考慮到籌資水平的可持續(xù)；另一方面，過(guò)高的補(bǔ)助容易弱化參保人員對(duì)自身健康的責(zé)任和就醫(yī)行為的制約，容易形成福利意識(shí)和依賴機(jī)制。

——價(jià)格形成機(jī)制。這對(duì)醫(yī)、保、藥三方來(lái)說(shuō)都是一個(gè)基本的、關(guān)鍵的機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是特殊商品，但畢竟是商品，就要遵循價(jià)格形成的機(jī)制和規(guī)律。如果價(jià)格形成機(jī)制不科學(xué)、不合理，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品的價(jià)格必然扭曲，也就是人們深惡痛絕的“價(jià)格虛高”，那樣既不能反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的真實(shí)“價(jià)值”，又不能體現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)公益性原則，遑論使百姓獲得性價(jià)比較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

——談判機(jī)制。建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用，是國(guó)際通行做法，是醫(yī)、保、藥、患多方不斷進(jìn)行博弈，以求得利益均衡，實(shí)現(xiàn)公平與共贏的有效途徑。談判的核心內(nèi)容，一是服務(wù)價(jià)格，二是服務(wù)質(zhì)量。只有不斷擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，增強(qiáng)團(tuán)購(gòu)能力，才能增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)在談判中的話語(yǔ)權(quán)；只有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐步走上法人化、專業(yè)化的道路，才能增強(qiáng)其談判的內(nèi)生動(dòng)力；只有不斷提高經(jīng)辦人員的專業(yè)素養(yǎng)，匯聚相關(guān)專家形成團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，才能增強(qiáng)談判能力。

關(guān)于一個(gè)制度

——費(fèi)用支付制度。這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的“總抓手”和“總閘門(mén)”，切不可小視。其重點(diǎn)是要將按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橐园床》N付費(fèi)方式為主，并輔以按項(xiàng)目、人頭、服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付等多元復(fù)合的付費(fèi)制度。認(rèn)真研究并著力抓好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度改革這個(gè)“牛鼻子”，管好這個(gè)“總閘門(mén)”，不但能實(shí)現(xiàn)基金收支平衡、略有結(jié)余這個(gè)財(cái)務(wù)目標(biāo)，而且能夠充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障基本、調(diào)節(jié)運(yùn)行、平衡利益、促進(jìn)發(fā)展——促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展——的功能作用。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）