李云海 湖北中醫(yī)藥大學(xué)（430061）

《金匱要略》脾胃病辨證方法探析

李云海 湖北中醫(yī)藥大學(xué)（430061）

《金匱要略》；脾胃病；黃疸

《金匱要略》開篇即是《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》，突出了臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證的核心。本文將脾胃疾病按脾經(jīng)病、胃經(jīng)病、脾臟病、胃腑病進(jìn)行歸類，進(jìn)而突出《金匱要略》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法，并對(duì)其進(jìn)行探析。

1 脾經(jīng)病、胃經(jīng)病

根據(jù)《金匱要略》的記載，與脾經(jīng)、胃經(jīng)有關(guān)的病證癥分別是：黃疸病，虛寒下利，水在脾，脾水及黃汗等。

1.1 黃疸病

1.1.1 濕熱并重證 寒熱不食，食即頭眩，心胸不安。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)，營衛(wèi)郁阻故惡寒發(fā)熱。脾胃運(yùn)化失常，故食欲減退。若勉強(qiáng)進(jìn)食，反助濕熱，其氣上沖則頭眩、心胸不安。

1.1.2 濕重于熱證 食少脘悶，四肢倦怠，小便不利，身黃如熏。

濕邪困脾，陽氣不運(yùn)，故食少脘悶、四肢倦怠、小便不利。濕邪兼熱，波及血分，溢于體表，故身色如熏。

1.1.3 熱重于濕證 病邪偏上，可見心中懊憹或熱痛、脈浮。病位在下則可見腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出、脈沉弦等脈證。

酒或不節(jié)之飲食所化生的濕熱蘊(yùn)于中焦，上蒸于心，故脈浮、心中懊憹。濕熱阻滯，氣機(jī)不利故心中熱痛。濕熱蘊(yùn)積，氣機(jī)不暢故腹?jié)M。濕熱傳腎，下注膀胱，故脈沉弦、小便不利甚或發(fā)赤。濕熱由脾胃累心，故自汗出。

1.1.4 寒濕內(nèi)蘊(yùn)證 食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便難，腹?jié)M，脈遲。

脾氣虛寒不能腐熟水谷，故不能飽食，飽食則脹滿、煩悶。濕濁上逆，清陽不升則頭眩。濕濁下注，氣化失司，故小便難。脾胃陽虛而寒，無力鼓動(dòng)，故脈遲。

1.2 虛寒下利證

1.2.1 下利腹脹 滿或便膿血，或下利清谷，里寒外熱，汗出而厥 脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，失于溫化，故下利。氣機(jī)受阻，故腹部脹滿。臟氣虛寒，不能攝血，氣血下陷而便膿血。里陽大虛，不能腐熟燥化，故下利清谷。陰盛格陽則外假熱，陰無陽護(hù)，且虛及陽，故汗出而厥。

1.2.2 氣利證 大便隨矢氣而出，濕邪郁滯于脾，下注于腸，氣機(jī)不暢，傳化受阻，故下利而兼矢氣。脾不運(yùn)濕，故小便不利、腸鳴脹滿。

1.3 水在脾、脾水 身重腹大，四肢苦重，津液不生，少氣，小便難。

脾陽虛不能運(yùn)化水濕，水濕漫溢，阻滯脾絡(luò)，故覺身重且見腹大。脾主四肢，脾陽虛水濕溢于四肢，故沉重。脾陽虛，津液不生故少氣。脾虛輸化不及，故小便難。

1.4 黃汗 身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，痛在骨節(jié)。

寒濕郁于肌表，胃陽被遏，故見身腫而冷，狀如周痹。寒濕由脾胃累心及肺，胸陽不暢，氣機(jī)不舒，故胸中窒。寒冷之氣積聚胸中，陽氣不通則聚痛。中焦被寒濕郁阻，胃陽被遏，消谷不能，則不能食。暮屬陰，此時(shí)陽氣被寒濕所遏，邪氣由脾胃累心，故暮躁不得眠。濕流關(guān)節(jié)則見骨節(jié)疼痛。

2 脾臟病、胃腑病

根據(jù)《金匱要略》論述，脾胃病的常見病證分別是：虛勞腹痛，中消證，狐惑病，腹?jié)M病，脾約證，痰飲病，虛寒吐血、下血證，嘔吐，噦病，胎動(dòng)不安及婦人雜病腹痛等。

2.1 脾胃自病

2.1.1 虛勞腹痛證 里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，或盜汗自汗，惡風(fēng)。

脾陰虛生內(nèi)熱，波及其子（肺）則衄血、咽干口燥。虛熱蔓延至手足則煩熱。陽虛生寒則里急、腹中痛。氣血俱虛不能營養(yǎng)四肢則酸疼。脾胃病傳腎，陰不能內(nèi)守，虛火妄動(dòng)則夢(mèng)遺失精。如氣虛明顯，則盜汗自汗，惡風(fēng)。

2.1.2 中消證 趺陽脈浮而數(shù)，消谷善饑，便堅(jiān)，小便頻數(shù)。

趺陽脈一般候脾胃之氣，但此處單指胃，故脈浮為胃氣有余。數(shù)脈主熱，為胃熱亢盛，故消谷善饑。胃熱亢盛致脾氣升清太過，升極而降故小便頻數(shù)。熱甚傷津，腸道失運(yùn)則大便堅(jiān)。

2.1.3 狐惑病 狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉及二陰，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，或聲喝，或目赤。

濕熱蟲毒內(nèi)蘊(yùn)脾胃，營衛(wèi)之源不通，正邪交爭則發(fā)熱甚或惡寒。濕熱困脾故食欲不振，甚至惡聞飲食氣味。濕熱由脾胃累心故默默欲眠，臥起不安，目不得閉。正邪交爭于心、腎、肺，故面目乍赤、乍黑、乍白。上干咽喉即咽喉潰爛、說話聲音嘶啞。下注二陰，損傷陰絡(luò)則陰部潰爛。循足厥陰肝經(jīng)上注于目則目赤。

2.1.4 腹?jié)M病

2.1.4.1 虛寒證 輕證可見腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，按之不痛。重證則可表現(xiàn)為心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近等。如伴有寒飲逆滿則可見雷鳴切痛，胸脅逆痛，嘔吐，或見四肢厥冷、頭眩心悸等。

腹中寒氣得陽則暫消，得陰則復(fù)凝，故腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故。陽氣不足，氣血運(yùn)行失暢，故按之不痛。如脾胃陽衰，中焦寒盛則表現(xiàn)為心胸中大寒大痛，且疼痛由上焦波及到中下焦，腹部出現(xiàn)頭足樣塊狀物，上下攻沖作痛，以至反感他人慢慢接近之。胃氣不降，故嘔吐不能飲食。脾腎陽虛，不得運(yùn)化、溫化水濕，氣機(jī)阻滯故見雷鳴切痛。寒氣上逆則胸脅逆滿、嘔吐。若陽虛甚則可出現(xiàn)四肢厥冷。水飲上逆則心下悸動(dòng)。飲邪阻滯，清陽不升則可頭眩。

2.1.4.2 實(shí)熱證 腹?jié)M持續(xù)不斷，大便不通，按之痛，舌紅，脈數(shù)。如里實(shí)兼少陽證則按之時(shí)脘腹及脅下滿痛。

宿食停滯于胃或燥屎積于腸故大便不通。病多屬陽明，為有形邪氣阻滯，故按之多痛。如伴少陽證，則應(yīng)有胸脅苦滿、寒熱往來、口苦及咽干等證。

2.1.5 脾約證 趺陽脈浮而澀，小便數(shù)，大便堅(jiān)。

趺陽脈浮是舉之有余，為陽脈，主胃熱氣盛。澀是按之不流利，為陰脈，主脾陰不足。胃熱氣盛，則腸道津液不足故大便干。脾被胃所約束，升清太過，升極而降則小便數(shù)。

2.1.6 痰飲病

2.1.6.1 飲停心下證 胸脅支滿，目眩。

脾胃陽虛，飲停心下，上溢胸中，旁及兩脅，阻礙氣機(jī)，故胸脅支滿；清陽不升，故目眩。

2.1.6.2 飲停腸間證 素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，口舌干燥。

脾運(yùn)失常，水谷不能化生精微充養(yǎng)形體，反聚成飲，故消瘦。飲流腸間與氣相擊，故瀝瀝有聲。腸間有水氣，故腹中脹滿，津液不能上承，所以口舌反見干燥。

2.1.6.3 下焦飲逆證 臍下有悸，吐涎沫，癲眩。

脾虛生飲，停于下焦，膀胱氣化不利，水無去路，擾動(dòng)于下，則臍下悸動(dòng)。飲犯中焦，胃氣上逆，則吐涎沫。水飲中阻，清陽不升，故癲眩。

2.1.6.4 留飲胃腸證 脈伏，欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿。

飲留胃腸，脈絡(luò)被壓故脈伏；正氣猶存，欲驅(qū)邪外出，故欲自利。飲去陽伸，故脘腹相對(duì)柔軟。去者雖去，來者復(fù)來，故心下續(xù)堅(jiān)滿。

2.1.7 血證 虛寒吐血、下血證：吐血不止，或先便后血，面色萎黃，四肢不溫，舌淡，脈無力。

中氣虛寒，氣不攝血，血不歸經(jīng)，胃氣上逆，故吐血日久不止。脾陽不足則可四肢不溫。失于統(tǒng)攝，血滲于下則可見便血，且血色暗紅，腹痛喜溫喜按。

2.1.8 噦病 噦而腹?jié)M，大便或小便不利。如屬胃寒氣逆則可見干嘔、噦、手足厥冷等癥。如氣虛夾熱則伴虛煩不安、少氣口干、脈虛數(shù)等癥。

噦而腹?jié)M者，是由于邪阻于下而氣逆于上，故腹?jié)M為本，呃逆為標(biāo)。如大便不通，腸病及胃則呃逆，若小便不利，反侮于胃也呃逆。腹?jié)M癥只是中間環(huán)節(jié)而已，但可作為辨證的切入點(diǎn)。寒氣閉阻于胃，中陽被郁，陽氣不能達(dá)于四末故手足厥冷。若胃中虛熱，氣逆上沖，故可伴見虛煩不安、少氣、口干，手足心熱、脈虛數(shù)等脈癥。

2.1.9 胎動(dòng)不安證 腰酸腹痛，或喜按，或下腹墜脹，或伴少量陰道出血，舌暗淡苔白。

素體脾陽不足，妊娠血聚養(yǎng)胎，陰虛及陽，失于溫運(yùn)濡養(yǎng)，干擾胎氣，故可見腰酸腹痛喜按，或前陰少量下血。舌暗淡苔白乃血虛寒濕之征。

2.2 肝(膽)病傳脾(胃腸)

2.2.1 虛寒性腹?jié)M 趺陽脈微弦，腹?jié)M，兩胠疼痛，便難。

趺陽脈候脾胃，脈微提示中陽不足，脾胃虛寒。弦脈屬肝，主寒主痛。肝脈現(xiàn)于趺陽，為肝氣上逆，傳病于脾胃，故腹?jié)M、便難。肝經(jīng)不利故兩胠疼痛。

2.2.2 嘔吐病

2.2.2.1 膽熱傳胃證 嘔而發(fā)熱，口苦，咽干。

膽經(jīng)疏泄不利故發(fā)熱。少陽邪熱迫胃而致嘔吐。除口苦、咽干外尚可兼其它少陽病癥。

2.2.2.2 肝寒傳胃證 干嘔，吐涎沫，頭痛，胸滿。

厥陰寒氣上犯，故見干嘔、頭痛。胃陽不足，肝氣犯之，寒飲內(nèi)停，兼上焦陽虛故吐涎沫。寒飲內(nèi)停，上泛于胸，氣機(jī)阻滯即胸滿。

2.3 脾(胃腸)病侮肝(膽) 谷氣：脅下痛，按之則愈。

谷氣即食積之氣，谷氣壅塞脾胃，趁虛反侮于肝，肝經(jīng)不利故脅下痛，甚或腹?jié)M、噯氣或嘔惡。若按之則谷氣暫時(shí)得以消散故脅痛緩解，但不久谷氣又因滯而復(fù)結(jié)，脅痛再作。

2.4 腎病侮脾

2.4.1 脫氣證 脈沉小遲，疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，溏泄，食不消化。

脈沉小遲是脾腎陽虛之象。腎虛不納故疾行氣喘，脾陽虛失于溫煦則手足逆冷。脾胃陽虛則不能消化水谷，運(yùn)化失職故腹?jié)M、大便溏泄。

2.4.2 女勞疸變?yōu)楹陴慵骛鲅獫駸嶙C 日晡所發(fā)熱，惡寒，膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，腹脹如水狀，大便黑，時(shí)溏。額上黑，微出汗，手足中熱，薄暮即發(fā)，小便自利。

黃疸病多邪在脾胃，陽明旺于日晡，故日晡所發(fā)熱。現(xiàn)非但不發(fā)熱反惡寒，乃女勞疸腎陰虛及陽所致，故膀胱急。水不涵木則少腹?jié)M。腎病侮脾，脾色外露則身盡黃。脾腎俱虛，陰血失統(tǒng)，濕無所運(yùn)，故腹如水狀、大便黑、時(shí)溏。腎陰虛，水不濟(jì)火，故黑色上泛于心之分野——額，并汗出。腎之虛熱下注涌泉附近，上通于心，故手足中熱。夜為陰時(shí)，陰虛及陽則薄暮即發(fā)。氣不攝水，故小便過多。

綜上所述，《金匱要略》十分重視脾胃疾病的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。由于臟腑經(jīng)絡(luò)是統(tǒng)一的整體，經(jīng)絡(luò)與臟腑之間互相關(guān)聯(lián)。就脾胃疾病發(fā)病而論，大而言之，不外乎先經(jīng)絡(luò)病后內(nèi)傳臟腑、先臟腑病后外達(dá)經(jīng)絡(luò)、先此經(jīng)絡(luò)病后傳至彼經(jīng)絡(luò)、先此臟腑病后傳至彼臟腑及經(jīng)絡(luò)臟腑同病等。而這種先后順序始終貫穿于臟腑乃至經(jīng)絡(luò)間的生克乘侮所導(dǎo)致的脾胃疾病當(dāng)中。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.005

1672-2779（2010）-18-0008-02

2010-06-15）