黨強(qiáng) 仝建

支氣管結(jié)核是指發(fā)生于支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核性病變，以往稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，近來病理學(xué)證實(shí)病變可累及管壁各層，改稱為支氣管結(jié)核。其臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)不典型，臨床上易被誤診，從而延誤治療，可導(dǎo)致不可逆性支氣管狹窄、肺不張而使肺功能受損，并可成為慢性傳染源。本文報(bào)告我院自2004年1月至2008年12月間住院支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者中胸片正常的支氣管結(jié)核22例作回顧性總結(jié)分析，以期提高對(duì)本病的臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 22例患者均為行纖維支氣管鏡檢查，并通過刷片和(或)活檢確診為支氣管結(jié)核的患者。男6例，女16例，年齡14～53歲，平均32歲，首發(fā)癥狀至就診時(shí)間12 d～3年，平均4.1個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽22例，多為干咳;咯血4例，多為痰中帶血或少量咯血;胸悶氣促11例，發(fā)熱6例。查體肺部可聞局限性吸氣相哮鳴音12例，無異常體征10例。

1.3 輔助檢查 所有患者均行PPD試驗(yàn)、痰找抗酸桿菌、胸片及纖維支氣管鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 22例均作結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試，強(qiáng)陽性10例，普通陽性8例。22例行痰涂片查抗酸桿菌3次以上，陽性者4例陽性率18.2%。

2.2 纖維支氣管鏡檢查結(jié)果 均發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜有病變。病變形態(tài):炎癥浸潤型病變12例，干酪壞死型病變5例，肉芽增生型型病變3例，纖維狹窄型病變2例。病變部位:在主氣管內(nèi)者1例;左側(cè)支氣管12例，其中左主支氣管3例，左上葉及舌葉7例，左下葉2例;右側(cè)支氣管9例，其中右主支氣管1例，右上葉4例，右中葉3例，右下葉1例。

2.3 支氣管黏膜活檢和刷檢結(jié)果 所有病例均行刷檢涂片，查抗酸桿菌并取病理活檢后確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。其中活檢陽性者16例，刷檢涂片抗酸桿菌陽性者為9例，兩者聯(lián)合確診22例。

2.4 化療方案 全部患者給予抗結(jié)核治療，方案包括3個(gè)月的強(qiáng)化治療(HREZ)(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，乙胺丁醇)和6～9個(gè)月鞏固治療(HRE)，總療程為9～12個(gè)月。每月門診復(fù)查肝功能，每2～3個(gè)月復(fù)查胸片，部分患者行纖維支氣管鏡復(fù)查。全部22例患者臨床癥狀均緩解，查體肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，痰菌陰性。

3 討論

支氣管結(jié)核其常繼發(fā)于肺部或淋巴結(jié)結(jié)核，病理表現(xiàn)有粘膜或粘膜下層的結(jié)核浸潤、潰瘍、肉芽組織形成、纖維增生、瘢痕狹窄等改變，實(shí)際上結(jié)核灶并不局限在支氣管粘膜層，其粘膜下層、肌層以至支氣管軟骨均可受累，最后導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄、閉塞和阻塞性肺不張，而且結(jié)核還可累及氣管。支氣管內(nèi)膜結(jié)核起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，肺結(jié)核的發(fā)病率在全世界均有增高趨勢(shì)，支氣管內(nèi)膜結(jié)核的發(fā)病相應(yīng)也有增多［1］。有報(bào)道活動(dòng)性肺結(jié)核患者中10% ～40%伴有支氣管內(nèi)膜結(jié)核［2］?？梢娭夤軆?nèi)膜結(jié)核并不少見，且近年來發(fā)病呈上升趨勢(shì)，Auerbach［3］曾報(bào)告占結(jié)核尸檢的42%。支氣管內(nèi)膜結(jié)核病理改變可從可逆性向不可逆性轉(zhuǎn)變，不可逆改變?nèi)鐨夤塥M窄、完全性阻塞的治療只能通過外科手術(shù)及支架安置術(shù)的介入，而早期可逆性改變通過正規(guī)的抗癆藥物治療能達(dá)到治愈［4］，所以提高支氣管內(nèi)膜結(jié)核的早期診斷顯得尤其重要。支氣管結(jié)核在纖支鏡下主要表現(xiàn)分為4種類型:浸潤型、干酪壞死型、肉芽增生型、纖維狹窄型［5］。本文18例中以浸潤型(54.5%)和干酪壞死型(22.7%)居多。

本組資料顯示支氣管結(jié)核以中青年女性發(fā)病率較高，其結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似［6］。女性發(fā)病率較男性高與其支氣管內(nèi)徑小、構(gòu)造纖細(xì)、分泌物在管內(nèi)易潴留有關(guān)。本文22例中上葉病變占81.8%，與肺上葉血液循環(huán)差血流緩慢，通氣不暢，局部免疫力降低，結(jié)核桿菌易于繁殖生存相關(guān)。10% ～20%的肺結(jié)核患者有氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核［1］，可能與結(jié)核桿菌直接浸潤支氣管或由鄰近縱隔淋巴結(jié)浸潤支氣管有關(guān)。本組確診的22例支氣管結(jié)核患者胸悶氣促的發(fā)生率較高，臨床體征多為局限性哮鳴音，臨床常易誤診為支氣管哮喘。痰中檢出抗酸桿菌是診斷EBTB的重要依據(jù)，但目前抗酸桿菌的檢出率低，本組陽性率僅為18.2%。因此痰菌陰性病例不能排除結(jié)核的可能性。PPD皮試對(duì)結(jié)核病的診斷意義不大。值得注意的是單純性支氣管結(jié)核纖支鏡下表現(xiàn)并無特異性，以上表現(xiàn)可見于各種炎癥性或腫瘤性病變，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師亦很難區(qū)別。因此在纖支鏡下行組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷單純性支氣管結(jié)核尤為重要。獲得細(xì)菌學(xué)檢查陽性和(或)結(jié)核性病理結(jié)果則是診斷支氣管結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。因此，纖維支氣管鏡檢查對(duì)內(nèi)膜結(jié)核的診斷起著決定性的意義。

對(duì)于痰菌陽性的初治肺結(jié)核患者，只要早期、合理、規(guī)律、聯(lián)合、全程用藥，痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶治愈率可達(dá)95%以上，但對(duì)于痰菌陽性的支氣管結(jié)核，既往認(rèn)為單純?nèi)砘煰熜芳?，而本組22例支氣管結(jié)核患者給予9個(gè)月以上全身正規(guī)抗結(jié)核治療，所有患者的癥狀均緩解，復(fù)查胸片正常，部分患者復(fù)查纖維支氣管鏡正常，提示全身抗結(jié)核化療對(duì)效果好。單純性支氣管結(jié)核的治療，除常規(guī)化療外，霧化吸入、反復(fù)鉗取壞死組織或微波治療后直接支氣管給藥，較單純化療有十分顯著的療效。特別是微波治療和球囊擴(kuò)張，可迅速解除肉芽組織增生或疤痕狹窄引起的支氣管阻塞，而且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)于出現(xiàn)支氣管管壁軟化患者，鎳鈦記憶合金支架置入療法不失為治療支氣管結(jié)核一種安全、有效、微創(chuàng)的新方法［8］。

綜上所述，支氣管結(jié)核在臨床、胸部X線及纖支鏡下表現(xiàn)有一定的特征，但有局限性，通過纖支鏡檢查，不僅可在鏡下觀察到支氣管內(nèi)膜的異常表現(xiàn)及部位，而且可在病變部位直接毛刷涂片及病變部位組織活檢，提高了抗酸桿菌檢出的陽性率，提供結(jié)核組織病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)診斷的依據(jù)，明顯提高了支氣管結(jié)核的確診率，是支氣管內(nèi)膜結(jié)核早期診斷的最佳方法。因此，對(duì)原因不明、難于解釋的咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，以及抗炎治療無效的肺部感染，應(yīng)警惕支氣管結(jié)核的可能。特別是在目前耐藥結(jié)核病病例的增多、結(jié)核病發(fā)病率又復(fù)上升的情況下，應(yīng)強(qiáng)調(diào)纖維支氣管鏡檢查作為必檢項(xiàng)目。

［1］靳二虎，李鐵一，蘭紅林.氣管支氣管結(jié)核的CT診斷.中華放射學(xué)雜志，1997，31:101-105.

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［5］謝惠安，陽國太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:315-418.

［6］王巍，王安生，莊玉輝.支氣管結(jié)核診斷治療近況.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(5):306-307.

［7］張和武，靖秋生.支氣管結(jié)核的臨床現(xiàn)狀.臨床內(nèi)科雜志，2007，24(10):653-656.

［8］李強(qiáng).氣管及支氣管支架的臨床應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(8):393.