李中原

頑固性心絞痛是指心絞痛發(fā)作頻繁、疼痛持續(xù)時(shí)間長或進(jìn)行性加重而經(jīng)一般抗心絞痛藥物治療效果不佳者。2007年12月至2009年8月，我們采用美托洛爾聯(lián)合米力農(nóng)治療頑固性心絞痛58例取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選我院2006年12月至2008年12月收治的頑固性心絞痛的患者58例。所有患者均為加拿大心血管病學(xué)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)的Ⅳ級心絞痛，冠脈造影示3支血管嚴(yán)重病變、不宜或病家拒絕行血運(yùn)重建(經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG))。所有患者經(jīng)絕對臥床休息、應(yīng)用抗血小板藥、抗凝藥、靜脈滴注足量硝酸酯類藥物、口服足量β-受體阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑等后，心絞痛仍然不能控制，每天至少有一次心絞痛發(fā)作，且心絞痛發(fā)作時(shí)可記錄到心電圖缺血性ST-T改變。部分患者心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心力衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死、合并嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全者及有繼發(fā)性 ST-T改變因素患者。按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn):初發(fā)勞力型心絞痛7例，惡化勞力型心絞痛20例，臥位型心絞痛21例，梗死后心絞痛10例。其中男31例，女27例，年齡42～76歲，平均(71±7)歲。合并高血壓病17例，高脂血癥21例，糖尿病8例。

1.2 治療方法 所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、靜滴硝酸甘油針、泵入美托洛爾針，使患者心率維持于40～50次/min左右或臥位時(shí)收縮壓90 mm Hg左右，并每天以0.5 ug/(kg·min)泵入米力農(nóng)針10 mg。對于合并高血壓、糖尿病等臨床情況者，一并給予相應(yīng)藥物治療。美托洛爾針為廣州白云山治藥廠生產(chǎn)，每支5 mg，米力農(nóng)針為山東魯南制藥廠生產(chǎn)，每支10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)每天記錄心絞痛發(fā)作頻率、程度、部位、放射、持續(xù)時(shí)間;(2)持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心律、心率及血壓;(3)治療期間隔日及治療前后均做心電圖(心絞痛發(fā)作時(shí)隨時(shí)做)。心電圖采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄，計(jì)算12導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低數(shù)值的總和;(4)治療前、后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)檢查，計(jì)算24 h心肌缺血發(fā)作的次數(shù)和總時(shí)間;(5)血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂測定。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心絞痛完全消失或減少發(fā)作次數(shù)超過治療前90%以上;有效:減少次數(shù)超過治療前50%以上，但未能達(dá)到90%;無效:心絞痛次數(shù)無減少或減少次數(shù)不足治療前的50%，或死亡。

1.5 DCG療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:DCG示心肌缺血發(fā)作時(shí)間減少90%以上;有效:DCG示心肌缺血發(fā)作時(shí)間減少50% ～90%;無效:DCG示心肌缺血發(fā)作時(shí)間減少不到治療前的50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用自身治療前后對照。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用自身配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效23例，有效26例，總有效率84.5%;9例無效，占15.5%，無效的9例中，3例死亡，1例死于用藥后第3天發(fā)生的急性心肌梗死，2例死于心力衰竭。按DCG療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效21例，有效25例，總有效率79.3%;12例無效，占20.7%。治療后，患者平均心率、缺血次數(shù)、24 h缺血總時(shí)間、12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低總和較治療前均明顯降低。

表1 治療前后動(dòng)態(tài)心電圖及心電圖變化

治療后，未見嚴(yán)重的緩慢性心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩)和低血壓發(fā)生，無肝腎功改變。

3 討論

我們在臨床上觀察到，對于冠脈造影證實(shí)為嚴(yán)重3支病變、已經(jīng)失去血運(yùn)重建機(jī)會或者病家拒絕行血運(yùn)重建治療的頑固性心絞痛患者，用藥特別棘手，心絞痛癥狀不易控制，而且常并發(fā)心肌梗死、心力衰竭、猝死等嚴(yán)重臨床情況。這類患者，冠狀動(dòng)脈往往為90%以上的固定狹窄，其血流儲備喪失殆盡，硝酸酯類、鈣拮抗劑類等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌耗氧的藥物作用受限;β受體阻滯劑類藥物通過阻滯心肌β受體而降低心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧量，可以達(dá)到治療心絞痛的目的。但是同樣因?yàn)檫@類患者冠狀動(dòng)脈狹窄比較嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈血流有限，需要更大劑量的β受體阻滯劑使心率降低到更低值，心肌耗氧量降低到最低點(diǎn)，方可維持心肌血流供需之間低水平的平衡，緩解心絞痛發(fā)作。但是應(yīng)用大劑量的β受體阻滯劑時(shí)患者往往會發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭。

基于此，我們想到了強(qiáng)心藥米力農(nóng)。米力農(nóng)是一種心肌磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制劑，高度選擇性地抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的PDEⅢ，使環(huán)磷腺苷(cAMP)降解為5-單磷腺苷的過程受阻，減少cAMP的降解。心肌cAMP的降解減少而提高肌漿網(wǎng)cAMP濃度，而cAMP激活蛋白激酶使肌漿網(wǎng)即可經(jīng)鈣釋放通道將Ca2+釋放入胞漿而引起心肌收縮，又可自胞漿中攝取Ca2+而引起心肌舒張。從而改善心臟的收縮功能和舒張功能。在血管平滑肌，cAMP增高則可減少Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放，使肌漿內(nèi)Ca2+減少，從而降低血管平滑肌張力，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，減輕心臟前后負(fù)荷，達(dá)到治療心力衰竭的作用。資料表明，米力農(nóng)改善心功能而不增加心肌耗氧量［1］。

以此理論為指導(dǎo)，我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用美托洛爾及米力農(nóng)治療頑固性心絞痛。美托洛爾使患者心率維持于40～50次/min，心肌耗氧量降低到最低點(diǎn);米力農(nóng)避免了由美托洛爾引起的心力衰竭。我們的實(shí)踐表明，這種治療策略取得了一定的療效，治療期間可以減少頑固性心絞痛患者的心絞痛發(fā)作，避免病情惡化，值得推廣。

［1］劉麗娟，王強(qiáng).磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥的臨床應(yīng)用及進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)雜志，2006，37(10):677-679.