黃耀聯(lián)

隨著我國居民生活水平的提高，人口老齡化，老年人結(jié)直腸癌合并穿孔患者日益增多，本病易與上消化道穿孔或其他原因引起的腹膜炎相混淆，又因腹腔污染重，內(nèi)科并存病多，外科處理頗有風(fēng)險，因此，探討提高老年人結(jié)直腸癌合并穿孔診斷和外科治療效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。筆者對1999年5月至2009年5月收治經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的34例老年人結(jié)直腸癌急性穿孔的患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)就其診斷及術(shù)式選擇報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患者中，男23例，女11例，年齡62～81歲，平均65.5歲。發(fā)病至就診時間2～12 h者16例，12～24 h者10例，24～72 h者3例，超過72 h者2例，另有3例術(shù)前已行腸鏡檢查確診，術(shù)前服藥作腸道準(zhǔn)備出現(xiàn)腹痛。27例有大便習(xí)慣、性狀改變，其中24例有黏液血便，有左、右下腹慢性疼痛26例，有消瘦者17例，發(fā)病前1～3 d有腸梗阻病史10例，用力排便6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均表現(xiàn)為突發(fā)性的腹部劇烈疼痛，突發(fā)腹痛起始右下腹7例、左下腹16例、上腹疼痛5例、不確定6例。查體有全腹膜炎體征者24例，局限性腹膜炎10例，觸到腹部包塊2例，腸鳴音減弱或消失28例。34例均行X線檢查示膈下游離氣體27例，占79.4%(27/34)，其中21例有腸管擴(kuò)張、液氣平面征象，B超檢查示31例有不同程度腹腔積液，肝占位3例。16例行腹部CT檢查，均顯示腸管擴(kuò)張、積氣積液，腹腔積液，右下腹腫物1例。診斷性腹穿34例，抽出黃色膿性液體或糞性液體29例，1例抽出不凝血。全部行肛門指診，2例可觸直腸腫物。行泛影葡胺灌腸造影12例，4例示左半結(jié)腸穿孔。7例入院時出現(xiàn)休克及早期休克癥狀。術(shù)前有3例已做結(jié)腸鏡檢查確診，8例擬診為結(jié)直腸癌并發(fā)急性穿孔，術(shù)前誤診為上消化道穿孔或闌尾炎穿孔17例，腸梗阻3例，結(jié)腸自發(fā)性穿孔2例，肝癌破裂出血1例。合并冠心病7例，高血壓病12例，慢支肺氣腫8例，糖尿病5例，存在低蛋白血癥4例。

1.3 腫瘤及穿孔部位 術(shù)中探查腫塊位于回盲部3例、升結(jié)腸6例、肝曲部及脾曲部各1例、降結(jié)腸3例、乙狀結(jié)腸13例、乙狀結(jié)腸直腸交界處5例、直腸2例，在腫瘤部位穿孔29例;穿孔不在癌腫部位的有:腫塊位于肝曲部1例、乙狀結(jié)腸1例患者，穿孔在升結(jié)腸;有1例腫瘤在乙狀結(jié)腸直腸交界處，而穿孔在降結(jié)腸;直腸腫物2例，穿孔在乙狀結(jié)腸中段。

1.4 手術(shù)方式 行右半結(jié)腸癌或左半結(jié)腸癌根治性切除Ⅰ期腸吻合術(shù)13例，其中1例因癌腫位于乙狀結(jié)腸，而穿孔在升結(jié)腸，加行穿孔腸段部分切除Ⅰ期腸吻合+盲腸造瘺術(shù);結(jié)腸肝曲癌根治性切除Ⅰ期腸吻合術(shù)1例;左、右結(jié)腸癌Ⅰ期根治切除、Hartmann造口術(shù)8例;姑息性結(jié)腸癌切除術(shù)、近端造瘺、遠(yuǎn)端關(guān)閉術(shù)4例;左結(jié)直腸癌根治性切除Ⅰ期腸吻合+橫結(jié)腸造瘺術(shù)4例;因術(shù)中生命征不穩(wěn)，血壓有下降趨勢，3例只行癌腫及部分結(jié)腸段切除+近端結(jié)腸造瘺術(shù);1例腫物與盆底部及盆腔臟器粘連固定不能切除，單純修補(bǔ)穿孔+近端結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。

1.5 病理結(jié)果 結(jié)腸腺癌21例，粘液癌9，未分化癌4。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)傷口感染7例，其中3例全層裂開，經(jīng)局部換藥、Ⅱ期縫合治愈，肺部感染4例，心率失常2例，經(jīng)保守治療治愈。吻合口瘺2例，1例經(jīng)充分引流治愈，圍術(shù)期死亡5例(包括吻合口瘺1例)(14.7%)，高于文獻(xiàn)報道的9.67%［1］，均死于感染性休克、多臟器功能衰竭。有29例痊愈或好轉(zhuǎn)出院，25例得到隨訪，單純修補(bǔ)和姑息性癌腫切除術(shù)者4例，存活時間為4～11個月，平均6.5個月，癌腫切除者1例，存活時間8個月，20例結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)者存活時間10～54個月，平均31個月，其中超過4年的有3例。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷 老年人結(jié)直腸癌合并穿孔常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且老年患者的器官機(jī)能下降，對痛覺及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，早期未引起患者及家屬注意，有時臨床醫(yī)生認(rèn)識不足，加上入院時病情較重，不便行腸鏡檢查，使得早期診斷較困難，本組術(shù)前明確診斷 11例(32.4%)，高于文獻(xiàn)報道的19.3%［1］，同時出現(xiàn)一定的誤診率，本組為67.6%(23/34)，這主要因出現(xiàn)腹膜炎體征時，結(jié)合氣腹征，常易想到上消化道穿孔疾病，1例有肝轉(zhuǎn)移瘤的患者術(shù)前誤診為肝腫瘤破裂出血，術(shù)中證實(shí)因回盲部腫瘤穿孔被大網(wǎng)膜包裹形成膿腫，后因網(wǎng)膜血管破裂大出血而誤診，有1例乙狀結(jié)腸腫瘤先表現(xiàn)為左下腹疼痛，后因梗阻，結(jié)腸內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致近回盲部升結(jié)腸破裂，很相象轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，另有1例回盲部腫瘤穿孔的癥狀體征與闌尾炎發(fā)作時更為相似，均誤診為闌尾炎。為了提高早期臨床確診率，改善治療效果，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)首先要提高對此疾病的認(rèn)識，結(jié)直腸癌的發(fā)病率以每年2%的速度上升，新發(fā)患者中約23%是高齡患者［2］，由老年結(jié)直腸癌引發(fā)的大腸穿孔近來也有增多趨勢，有文獻(xiàn)報道由大腸癌引發(fā)穿孔發(fā)生率為5.6%［3］，為此，60歲以上老年人以急腹癥就診時，不能放松對此病的警惕。(2)患者入院時要有針對性的采集病史，合并休克時實(shí)行邊救治邊采集病史，特別注意有無大便習(xí)慣、性狀改變，伴有不明原因的消瘦、乏力、貧血等表現(xiàn)，發(fā)病前有無服用瀉藥、用力排便、負(fù)重等誘因存在。(3)重視腹痛的情況及體征，問清有無慢性左或右下腹疼痛，發(fā)病前是否有腹脹、嘔吐、肛門停止排氣等腸梗阻表現(xiàn)，突發(fā)腹痛是否起始于左或右下腹，這有別于上消化道穿孔，在給予腹部體查時，特別是腹膜刺激征的部位及范圍、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失改變等重要體征，常規(guī)肛門指診是否觸到腫物，這些對鑒別診斷很有幫助，因上消化道穿孔或闌尾炎穿孔腹膜炎體征多以上腹、右下腹明顯。(4)診斷性腹穿應(yīng)作為常規(guī)檢查，B超定位下操作，陽性率更高，本組為88.2%(30/34)，抽出液體如為黃色混濁液或糞樣液體，應(yīng)考慮此病。(5)客觀分析輔助檢查，腹部立位片可見膈下游離氣體，氣腹征雖然對結(jié)腸穿孔無決定性的診斷價值，但因結(jié)直腸腫物可引起腸梗阻，除了氣腹征，還顯示出的低位腸梗阻征象，這是上消化道穿孔或闌尾穿孔少有的表現(xiàn)，兩者綜合分析，支持結(jié)腸穿孔的診斷，本組34例均行X線檢查示膈下游離氣體27例，其中23例同時有腸管擴(kuò)張、氣液平征象，但陰性也不能排除此病發(fā)生，有時因穿孔小，時間短，糞便堵塞有關(guān)，B超檢查方便、無創(chuàng)無痛，有報道高頻超聲檢測能準(zhǔn)確區(qū)分腸管內(nèi)氣體與腹腔內(nèi)游離氣體，還可發(fā)現(xiàn)極少量的腹腔內(nèi)積液，彌補(bǔ)了X線檢查的不足［4］，此外可發(fā)現(xiàn)腹腔臟器占位病變及引導(dǎo)穿刺，若結(jié)合CT檢查可明顯提高確診率，要靈活運(yùn)用此檢查。(6)對于是否行結(jié)腸灌腸造影檢查，我們體會是對病例要有一定選擇，有的結(jié)腸腫物已引起梗阻，且穿孔多在腫物近段結(jié)腸，造影劑不易通過腫物腸段，陽性率不高，本組為33.3%(4/12)，檢查時腸腔壓力明顯增高，增加患者的痛苦，有時會使暫時阻塞裂孔開放，加重腹腔污染，為此，對那些發(fā)病前有腸梗阻表現(xiàn)，發(fā)病時間長、腹膜炎體征明顯、有休克者，我們不主張采用結(jié)腸灌腸造影檢查。當(dāng)然，對于術(shù)前不能明確診斷者，不必過分強(qiáng)調(diào)確診，依腹膜炎體征或氣腹征，果斷剖腹探查，以免延誤治療，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫物者，首先考慮大腸惡性腫瘤，條件允許時則行術(shù)中冰凍病檢則可明確診斷。

3.2 外科治療 老年人結(jié)直結(jié)腸癌合并穿孔后，多種致病菌進(jìn)入腹腔，在腹腔內(nèi)產(chǎn)生大量毒性因子，引起腹膜炎，加上老年人因腫瘤消耗，又多有內(nèi)科并存病，免疫力低下，細(xì)菌及毒素吸收入血易造成感染性休克，及時診斷及時治療，是減少毒素吸收預(yù)防感染休克發(fā)生的關(guān)鍵，對預(yù)后有較大影響，當(dāng)然，對入院時已有休克患者，先給予2～6 h的抗休克治療，以增加對麻醉、手術(shù)打擊的耐受力。本組中就診時間超過48 h的1例、超過72 h的2例術(shù)后全部死亡，與感染休克時間長未能及早手術(shù)有關(guān)。

3.2.1 手術(shù)原則 老年人結(jié)直腸癌合并穿孔入院時病情多已較重，治療上不但要考慮全身感染中毒的搶救，還要處理腹腔內(nèi)污染物及感染源，同時還要考慮腫物的切除，有時不能面面具到，增加手術(shù)風(fēng)險，但又不能顧此失彼。手術(shù)以搶救生命為主，迅速控制感染源，清除腹腔污染物，在病情允許情況下施行結(jié)直腸癌根治切除Ⅰ期腸吻合術(shù)或結(jié)直腸癌根治切除Ⅱ期腸吻合術(shù)，如不能根治切除，則盡可能給予行姑息性手術(shù)或結(jié)腸造口，以減輕腫瘤負(fù)荷及患者痛苦，延長生存期。

3.2.2 手術(shù)方式的選擇 本組患者均行急診手術(shù)治療，插管全麻26例，連續(xù)硬膜外麻8例，入腹后迅速清除腹腔污染物，找到腫物及破裂口，簡單修補(bǔ)，避免腸內(nèi)容物流出繼續(xù)污染腹腔，然后用大量溫生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗腹腔，清潔度滿意后考慮腫瘤切除手術(shù)。手術(shù)方式的選擇在遵循“安全性，根治性，功能性”三原則下［5］，具體依患者的全身情況、發(fā)病時間的長短、腹腔污染程度、術(shù)中大體病理、病情演變來選擇，要個體化區(qū)別對待。本組病例采用的術(shù)式有:①結(jié)直腸癌根治性切除Ⅰ期腸吻合術(shù):一般地，右半結(jié)腸癌術(shù)中行根治術(shù)時，盡管術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備，均可行一期切除吻合［6］，對左半結(jié)直腸癌，因癌腫導(dǎo)致不同程度的梗阻，近端腸腔內(nèi)糞便較多，術(shù)式選擇一直存在分歧，筆者認(rèn)為，對于發(fā)病時間短、腹腔內(nèi)污染輕、腸管水腫不嚴(yán)重血運(yùn)好、癌腫可切除，患者一般情況好能耐受手術(shù)，均宜選擇癌腫Ⅰ期切除腸吻合術(shù)，Ⅰ期吻合應(yīng)遵循上空下通、吻合口正的原則［3］，為了降低術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險，常規(guī)先行近段腸道減壓、遠(yuǎn)段結(jié)腸反復(fù)灌洗，盡可清除結(jié)腸內(nèi)積便再行吻合，對于左結(jié)直腸癌根治性切除Ⅰ期吻合患者，均切除闌尾，自闌尾殘端插入尿管行結(jié)腸灌洗。本組右半結(jié)腸癌5例、橫結(jié)腸肝曲癌1例、左半結(jié)腸癌8例，均選擇此術(shù)式，其中1例乙狀結(jié)腸癌腫患者，穿孔在升結(jié)腸下段，在行癌腫Ⅰ期手術(shù)時，同時行穿孔腸段部分切除Ⅰ期吻合+盲腸造瘺，而對于術(shù)中病情有變，手術(shù)時間受限時，應(yīng)更改手術(shù)方式，以降低手術(shù)風(fēng)險，本組1例乙狀結(jié)腸癌患者，術(shù)中生命征出現(xiàn)不平穩(wěn)，為追求完美仍勉強(qiáng)手術(shù)，結(jié)果在腸道灌洗過程中呼吸、心跳停止搶救無效死亡，術(shù)后吻合口瘺2例，1例感染休克死亡，另一例經(jīng)通暢引流治愈;②結(jié)腸癌Ⅰ期根治切除、Hartmann造口術(shù)8例:該術(shù)式既能滿足癌腫的根治切除，又能避免術(shù)后吻合瘺的風(fēng)險。用于術(shù)前曾有休克而術(shù)中生命征平穩(wěn)的患者，腹腔污染重、近段腸管擴(kuò)張明顯及血運(yùn)差、癌腫能切除，對Ⅰ期腸吻合有疑慮者，首選此術(shù)式，本組右半結(jié)腸癌3例、左半結(jié)腸癌5例，均采用此術(shù)式，術(shù)后有2例死于不可逆性感染性休克，可能與手術(shù)時間長有關(guān)，5例術(shù)后2個月再行閉瘺回納術(shù);③姑息性大腸癌切除術(shù):此術(shù)式操作相對簡單，不用切除全部癌腫病灶及過多的清掃淋巴結(jié)，腸道癌腫切除后行近結(jié)腸端造瘺+遠(yuǎn)端關(guān)閉術(shù)，主要用于癌腫明顯外浸，遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移，患者全身情況差，部分患者已存在貧血，手術(shù)以控制污染源、解除梗阻、轉(zhuǎn)流糞便，盡可切除部分癌腫以減輕腫瘤負(fù)荷為目的，本組乙狀結(jié)腸癌2例(肝轉(zhuǎn)移)、結(jié)腸脾曲1例(外浸脾胰)、降結(jié)腸癌1例(肝轉(zhuǎn)移)選用此術(shù)式，癌腫切除后近端結(jié)腸端造口，圍術(shù)期內(nèi)無死亡。(4)結(jié)直腸腫瘤切除Ⅰ期腸吻合+橫結(jié)腸造瘺術(shù)4例:此術(shù)式主要用于癌腫位置深，并存低蛋白、糠尿病，尚能行根治性切除，腸道沖洗不滿意，手術(shù)時間基本不受限制，單純作Ⅰ期吻合又不放心，不做分期手術(shù)的原因是，橫結(jié)腸造口Ⅱ期閉瘺回納術(shù)的操作遠(yuǎn)比Hartmann術(shù)后結(jié)、直腸吻合簡單方便，又能降低瘺的風(fēng)險，本組有乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫3例、位于腹膜返折上直腸癌腫1例選取用此術(shù)式，均無吻合口瘺。2個月后均行橫結(jié)腸閉瘺還納術(shù)。(5)腫瘤及部分結(jié)腸段切除+近端結(jié)腸造瘺術(shù):主要用穿孔時間長，全身中毒癥狀明顯，術(shù)中生命征不平穩(wěn)，手術(shù)時間受到限制，本組乙狀結(jié)腸癌腫2例、回盲部癌腫并穿孔出血1例，采用此術(shù)式，1例回盲部癌腫患者術(shù)后死于不可逆性感染性休克。(6)單純修補(bǔ)穿孔+近端結(jié)腸雙腔造瘺術(shù):本組1例直腸腫物患者入院時全身情況較差，癌腫明顯外浸，與周圍組織粘連固定，且引起腸道梗阻，切除癌腫已不可能，給予裂口修補(bǔ)，雙腔造瘺，避免了關(guān)閉遠(yuǎn)端因癌腫梗阻再次引起瘺的風(fēng)險，采用此術(shù)式，安全渡過圍手術(shù)期。無論采用何種術(shù)式，關(guān)腹前再用蒸餾水浸泡沖洗腹腔，同時注入5-FU1.5～2 g，以利消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞，在吻合口附近或腹腔內(nèi)放置引流，對于左結(jié)腸癌Ⅰ期手術(shù)者，術(shù)后肛門留置肛管。

3.2.3 重視圍術(shù)期的處理 老年人結(jié)直腸癌合并穿孔后腹腔污染重，加上營養(yǎng)消耗，常伴有電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥，又有各種并存病，入院時病情兇險，術(shù)前及時聯(lián)合使用抗生素，已出現(xiàn)休克者，同時用血管活性藥，以保證重要臟器的有效循環(huán)，術(shù)前還要有效治療各種并存病，如高血壓、冠心病患者術(shù)前可使用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，將血壓控制在140/85 mm Hg以下。合并糠尿病患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要監(jiān)測血糠，用胰島素控制血糠水平，使之在空腹?fàn)顟B(tài)下低于8 mmol/ml。病情允許，術(shù)中控制感染源后進(jìn)一步清創(chuàng)腹腔內(nèi)污染物，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快，清創(chuàng)過程要適可而止。術(shù)后治療要注意:①嚴(yán)密監(jiān)測生命征，給予吸氧，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充水及電解質(zhì)，防止酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充白蛋白、血漿以糾正低蛋白血癥促進(jìn)傷口愈合;②早期進(jìn)行床上活動，間歇采取半臥位，超聲霧化，協(xié)助拍背排痰，有利胃腸道功能的恢復(fù)及肺部感染的控制，對已感染的傷口要清創(chuàng)換藥，上腹帶，防止裂開腸外露，術(shù)后如在吻合口處出現(xiàn)脹痛，高熱持續(xù)不退，引流管引出膿性液，高度懷疑腸外漏可能，有室早、竇性心動過速者，可用利多可因，出現(xiàn)竇性心動過緩者，可用阿托品抑制迷走神經(jīng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

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