◆辛慶鋒 孫有利

(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

醫(yī)學(xué)?？粕R床思維能力的培養(yǎng)

◆辛慶鋒 孫有利

(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校)

臨床思維是臨床醫(yī)生透過(guò)疾病現(xiàn)象揭示疾病本質(zhì)的理性認(rèn)識(shí)過(guò)程,它包括疾病診斷的確立過(guò)程和治療方案的決策過(guò)程,是臨床醫(yī)師在臨床一線工作中最重要的基本功,也是反映一個(gè)臨床醫(yī)師醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵。作為臨床醫(yī)學(xué)?？粕?由于學(xué)制短及各方面因素等導(dǎo)致其理論知識(shí)相對(duì)不系統(tǒng)、不扎實(shí),而臨床醫(yī)學(xué)?？平逃淖罱K目的又是培養(yǎng)主要從事農(nóng)村及基層衛(wèi)生工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)?？迫瞬?因此加強(qiáng)其臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為關(guān)鍵和緊迫。下面就醫(yī)學(xué)?？粕R床思維能力的培養(yǎng),淺談一下筆者自己的看法和體會(huì)。

一、醫(yī)學(xué)?？粕M(jìn)入臨床時(shí)普遍面臨的臨床思維問(wèn)題

1.思維片面化。一些醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行病例分析時(shí),不能全面細(xì)致的對(duì)病人的病史、查體及各種輔助檢查進(jìn)行綜合分析,在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷,而對(duì)伴發(fā)病、繼發(fā)病則很少思考?？紤]問(wèn)題過(guò)于局限狹窄,以偏概全,過(guò)分看重輔助檢查的結(jié)果,而忽視系統(tǒng)分析。

2.思維表面化。有些學(xué)生不能透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),不能運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)各種現(xiàn)象進(jìn)行全面分析,使臨床癥狀、體征表面化。缺乏綜合判斷的能力。

3.思維簡(jiǎn)單化。一些醫(yī)學(xué)生單純依靠先進(jìn)的檢查手段,不進(jìn)行復(fù)雜的思維活動(dòng)。盲目相信某些檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出診斷,影響診斷的準(zhǔn)確性,造成誤診誤治。

4.思維靜態(tài)化。任何事物都是變化發(fā)展的,疾病也是一個(gè)發(fā)展變化的病理和病理生理過(guò)程,而有些學(xué)生只根據(jù)首次診察的資料,不進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,就直接提出診斷。

5.思維印象化。有些醫(yī)學(xué)生憑直觀印象,對(duì)符合自己印象的病史、體征或輔查資料感興趣,對(duì)資料任意取舍。把一些支持自已論點(diǎn)的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己論點(diǎn)的資料任意刪去,作出片面、錯(cuò)誤的診斷。

二、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)?？粕R床思維能力的培養(yǎng)

1.提高教師素質(zhì),嚴(yán)格考查帶教老師。高素質(zhì)的帶教老師是保證臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵?？赏ㄟ^(guò)多形式、多層次的繼續(xù)教育,建立一支高素質(zhì)的教師隊(duì)伍。作為一名優(yōu)秀的帶教老師應(yīng)該具備以下素質(zhì)和能力:(1)責(zé)任心強(qiáng)、工作積極性高;(2)具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn);(3)有運(yùn)用先進(jìn)教學(xué)方式方法的能力;(4)要深得學(xué)生的敬佩和歡迎,病人和家屬也樂(lè)于接受,等等。

2.幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的心理狀態(tài)。臨床醫(yī)師的診治疾病的過(guò)程既是臨床思維活動(dòng)過(guò)程,也是心理活動(dòng)過(guò)程,一些不良的心理狀態(tài)肯定會(huì)影響臨床思維和診治過(guò)程。因此帶教老師要主動(dòng)的幫助學(xué)生克服一些不良的心理狀態(tài),如仿效心理、從眾心理、偏執(zhí)心理、逆反心理、求全心理、寧重勿輕心理等,以避免其臨床思維過(guò)程受影響。

3.應(yīng)用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem—based learning,PBL)。眾所周知,由于醫(yī)學(xué)?？粕鷮W(xué)時(shí)短、理論知識(shí)學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重等,導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐之間、獲得知識(shí)和發(fā)展臨床思維之間出現(xiàn)了很大的差距和問(wèn)題。PBL是以小組討論的形式,以問(wèn)題為中心,學(xué)生為主體,老師為引導(dǎo),學(xué)科整合為核心,采用提問(wèn)、討論、展示、總結(jié)的方式,不斷激發(fā)學(xué)生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問(wèn)題的教學(xué)方法。這樣在臨床教學(xué)過(guò)程中,通過(guò)采用 PBL教學(xué)法可以很好地將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。使學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,在思考的過(guò)程中學(xué)會(huì)理論聯(lián)系臨床實(shí)際,培養(yǎng)鍛煉臨床思維能力,同時(shí)也為今后成為以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)的應(yīng)用型人才打下了基礎(chǔ)。

4.建立規(guī)范的臨床技能培訓(xùn)中心。構(gòu)建臨床技能中心,實(shí)現(xiàn)把“醫(yī)院”搬進(jìn)校園。以臨床技能中心為平臺(tái),開(kāi)展模擬教學(xué),采用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化病人 (standard patient,SP)等主要教學(xué)手段,以盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué),加強(qiáng)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)和建立初步的臨床思維,為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

5.組織病例討論和教學(xué)查房。病人和病例是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維最好的教材,病房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維最好的課堂,病例討論和教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力最好的途徑。讓學(xué)生參加疑難病例、死亡病例的討論和教學(xué)查房,跟隨上級(jí)醫(yī)師參加會(huì)診,可使學(xué)生從中獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),還可使學(xué)生從老師和專家教授身上學(xué)到許多有益的思維方式和更多的臨床經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),開(kāi)闊眼界,提高學(xué)生理解、分析問(wèn)題的能力。教學(xué)查房中,帶教老師要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生從詢問(wèn)病史、體格檢查中了解癥狀和體征,根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識(shí),幫助他們由此及彼,由表及里的分析病情,從而更好地把課本知識(shí)同實(shí)際病例結(jié)合起來(lái),加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),在診治患者的過(guò)程中,培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的思維能力。

6.早期接觸臨床。近年來(lái),我校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行了改革,變以前的“2+1”模式(2年學(xué)校理論學(xué)習(xí) +1年臨床實(shí)習(xí))為“2+ 1”模式(1年基礎(chǔ)課學(xué)習(xí) +1年以病房為課堂的專業(yè)課學(xué)習(xí) +1年臨床實(shí)習(xí))。這樣通過(guò)早期接觸臨床,使得醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)之前或過(guò)程中就能對(duì)醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù),乃至醫(yī)學(xué)職業(yè)有一個(gè)全面而深刻的認(rèn)識(shí),讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中感悟,激發(fā)學(xué)生熱愛(ài)醫(yī)學(xué)事業(yè)、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神,為日后形成良好的臨床思維能力贏得時(shí)間和奠定基礎(chǔ)。

7.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試 (Objective Structured Clinical Examination,簡(jiǎn)稱OSCE)是M.R.Harden于 l975年首次提出的客觀評(píng)價(jià)臨床能力的工具。OSCE通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力,是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估的方法?？忌ㄟ^(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試,測(cè)試內(nèi)容包括:標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作、臨床資料的采集、文獻(xiàn)檢索等。通過(guò)建立這種客觀標(biāo)準(zhǔn)化的考試形式,可以引導(dǎo)學(xué)生形成合理正確的學(xué)習(xí)目的和方法,指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中構(gòu)建臨床思維。

綜上所述,臨床思維能力的培養(yǎng)是每一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)?？粕诶碚搶W(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段的重中之重,但臨床思維能力的形成絕非一朝一夕之功。所以,在其三年的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐過(guò)程中,帶教老師要通過(guò)言傳身教幫助學(xué)生樹(shù)立正確的系統(tǒng)思維觀,全面提高學(xué)生的思維能力,讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)思考,善于思考,盡快實(shí)現(xiàn)由學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

[1]王鳳華.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2000,(4):66-67.

[2]華逢濤,鞏祥成,姜兆侯.臨床診斷心理學(xué)(第 1版)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994.226-27.

[3]Prince KJ,Van Eijs PW,Boshuizen HP,et al.General competencies of problem-based learning(PBL)and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4):394-401.

[4]裴風(fēng)華,劉冰熔,李劍鋒.標(biāo)準(zhǔn)化患者——高等醫(yī)學(xué)教育新模式的探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007,133(8):87-88.

[5]美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì).全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[s].醫(yī)學(xué)教育, 2002,(4):23-25.