王 飛,朱紅芳,盧惠娟

腰椎椎間融合術現已廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療。椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)克服了椎間植骨塊移位和塌陷問題,有利于維持椎間隙高度和融合節(jié)段的穩(wěn)定性,術后臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)植骨融合術。同時,椎間融合術相關的并發(fā)癥和軟組織損傷導致的“融合病”也逐漸被關注。我院2008年6月-2009年4月采用雙側小切口后路腰椎間融合治療120例腰椎退變性疾病病人,療效滿意?，F將圍術期的護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例,其中男 69例,女51例;年齡34歲～78歲,平均52.7歲;腰椎滑移 38例,腰椎管狹窄 46例,腰椎間盤突出癥24例,脊柱不穩(wěn)引起的力學源性腰腿痛12例;均為單節(jié)段病變,L3～L4節(jié)段 15例,L4～L5節(jié)段57例,L5～S1節(jié)段48例。臨床癥狀:主要表現為下腰痛、神經根痛、下肢無力、跛行等臨床癥狀。所有病人術前均攝正側位、動力位X線片、CT掃描及MR檢查,以明確診斷。均經嚴格保守治療6個月以上無效或癥狀、體征進行性加重。本組手術方式包括后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)43例,經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)77例。

1.2 手術方法 病人全身麻醉,俯臥于手術床。C型臂影像增強器前后位透視定位,將病變節(jié)段同側上、下椎弓根體表位置連成直線,沿連線做雙側旁正中縱行皮膚切口。PLIF術雙側均通過頓性分離多裂肌肌束進行顯露,而TLIF術減壓對側采用肌間隙入路。減壓后行椎間隙撐開,清除融合節(jié)段的纖維環(huán)、髓核及軟骨終板,至終板下骨床滲血良好。選擇合適高度椎間融合器(PEEK),預填入局部骨碎片(必要時或自體髂骨碎片)備用。椎間隙前半部分用局部骨碎片填入后,安放椎間融合器。安裝連接桿雙側椎弓根釘加壓固定。

2 結果

Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)評分評價臨床功能。術前Oswestry功能障礙評分32.6分±4.3分,術后12個月8.1分±2.9分。根據美國FDA規(guī)定[1],手術前后評分變化超過15分有臨床意義。本組117例評分變化大于15分(97.5%),表示手術效果良好。隨訪1年以上,融合率達100%,未發(fā)生內固定失敗和融合器下沉。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 腰椎退變性疾病往往病程長,病人工作、生活影響大,易產生抑郁、焦慮心理,會影響術后功能恢復及疼痛緩解。術前應關注病人的心理狀況,做好心理護理。積極聽取病人意見和要求,了解他們的社會經濟狀況,尋求社會和家庭支持,經過全面的心理疏導,克服他們心理障礙。向病人交代病情,說明手術的目的、必要性和預后,講解手術的實際過程、麻醉方式,解除病人的疑惑和顧慮。安排手術療效滿意的在院病人進行現身說法,介紹自己的感受,幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。強調早期功能鍛煉的意義,使病人以積極的態(tài)度參與治療。

3.1.2 術前訓練 目的是使病人更好地適應術后情況、減少術后并發(fā)癥和盡早功能鍛煉。術后早期仍需絕對臥床,大部分病人不適應臥位排便,術前訓練病人臥位排大小便,并指導腹部按摩防止術后腹脹、便秘。腰椎手術多采用全身麻醉,氣道插管和長時間臥床可使氣道分泌物滯留,需進行深呼吸和有效咳嗽訓練。腰椎術后由于手術的影響和疼痛,病人較難掌握正確起床姿勢,開展術前起床訓練有利于盡早實現下床鍛煉。方法:從側臥位開始,用一側手臂的力量將身體撐起至坐穩(wěn),整個過程中脊柱必須保持呈一條直線,不得彎曲和旋轉。指導病人進行下肢肌肉和腰背肌鍛煉的方法,因腰背肌鍛煉較多在病人出院后進行,術前正確的練習才能保證術后有效的實施。

3.2 術后護理

3.2.1 術后觀察及護理 術后回病房搬運病人時采用4人～6人平抬法,保持軀干與肢體于同一條線。去枕仰臥,以利壓迫止血,減少滲血。予以適當吸氧,持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和心率,密切觀察意識、呼吸、血壓,1 h記錄1次,病情平穩(wěn)后改常規(guī)護理。6 h后利用翻身墊行軸向翻身,采取左側臥45°-平臥-右側臥45°的順序,2 h更換1次體位。指導病人如何正確使用鎮(zhèn)痛泵,如何采用冷敷、活動肢體、呼吸調整、分散注意力等非藥物方法減輕疼痛。保持引流管通暢和持續(xù)負壓吸引,密切觀察引流液的性質、顏色、和量以及傷口敷料滲血情況,及時更換傷口敷料和擠壓疏通引流管。

3.2.2 并發(fā)癥的預防和護理 腰椎椎間融合術手術難度高、手術創(chuàng)傷大,手術操作中易導致硬脊膜撕裂、神經根損傷[2]。病人年齡大,手術時間長,失血多等因素易導致術后早期深靜脈血栓[3]。

3.2.2.1 神經損傷的觀察和護理 術后麻醉清醒后即開始嚴密觀察雙下肢感覺、運動的恢復情況。后路腰椎椎間融合術后神經根損傷是最常見的并發(fā)癥,以神經根的牽拉傷最多見。因神經根水腫高峰在手術后3 d出現,術后3 d需4 h～6 h評估1次神經功能。指導病人進行早期積極的下肢肌功能鍛煉,促進血液循環(huán),有利于神經根消腫。

3.2.2.2 腦脊液漏觀察和護理 腰椎后路手術的腦脊液漏在術中大多數能被發(fā)現,手術醫(yī)生在術中已作相應的修補處理。術后如引流液量多且稀薄、色淡,可能有腦脊液漏,應立即停止負壓吸引,改為常壓引流,幫助病人去枕平臥,抬高床尾15°～20°,呈頭低足高位。創(chuàng)口滲出多時應積極換藥,并敷料外墊棉墊后腰圍壓迫,這樣病人翻身時也能保持持續(xù)壓迫,有利于創(chuàng)口愈合。

3.2.2.3 預防深靜脈血栓(DVT) 骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周,術后DVT的危險性可持續(xù)3個月。DVT是后路腰椎融合術后早期常見的并發(fā)癥,不僅影響手術療效,嚴重時甚至致死。術后密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況和感覺情況。抬高患肢時不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。術后早期就鼓勵病人下肢主被動訓練,包括踝關節(jié)背伸和跖屈及股四頭肌和小腿三頭肌主動收縮。指導陪護人員進行從患肢足部到大腿的按摩。術后早期可予持續(xù)雙下肢氣壓泵治療。對同時應用低分子肝素預防的病人,用藥期間要注意創(chuàng)口滲血和肢體神經功能情況,防止硬膜外血腫壓迫脊髓產生難以預料的后果。

3.2.2.4 預防肺部感染 麻醉清醒后進行霧化吸入,用生理鹽水20 mL,加a-糜蛋白酶1支,慶大霉素 8×104U,鹽酸氨溴索30 mg,每日2次,每次20 min。鼓勵病人進行有效咳嗽、咳痰,對痰液黏稠不易咳出者,囑多飲水,適當加強補液。指導和督促病人做擴胸運動和深呼吸運動,以促進血液循環(huán)。定時叩背,并指導陪護人員學會叩背。

3.2.2.5 預防泌尿系統(tǒng)感染 保持導尿管通暢,注意觀察性狀及尿量,妥善固定尿袋防止尿液逆流。每日用0.5%絡合碘擦洗尿道口2次,保持會陰部清潔。進行排尿訓練,夾閉導尿管,2 h～4 h或下腹脹時放尿1次,膀胱肌功能恢復后盡早拔除導尿管。

3.2.3 康復訓練 康復訓練對預防腰椎椎間融合術的并發(fā)癥和促進腰背部軟組織恢復具有積極作用。已往的椎間植骨融合采用的棘突、椎板和關節(jié)突等碎骨塊早期缺乏足夠的機械強度,術后較難維持椎間隙高度。但與椎間融合器的聯(lián)合應用,允許術后早期下床功能鍛煉?？祻陀柧毞椒?①術后6 h～24 h指導病人主動做踝、膝、髖關節(jié)小范圍的伸屈運動,每天 3次,每次10 min。②術后第1天進行小腿三頭肌、股四頭肌及屈髖肌的等長舒縮運動,每天3次,每次15 min。被動直腿抬高練習,每天3組,每組10次～20次。③術后第2天進行小腿肌、股四頭肌及髖內收、外展肌的抗阻訓練和主動直腿抬高練習,每天3組,每組10次～20次。直腿抬高練習逐漸增加角度到正常的活動角度,防止術后神經根粘連及促進神經根水腫消退。④術后第3天至第6天在腰圍保護下協(xié)助病人行坐起、站立及行走練習。訓練時均需保持上身直立,不要扭曲。行走要穩(wěn)、慢,保持軀體協(xié)調性,還可以輔助下肢助行器,以幫助維持平穩(wěn)。行走練習每天2次,每次15 min。行走距離開始≤50 m,以后逐漸增加。⑤術后第2周起行腰背肌鍛煉。術后第2周進行俯臥位抬頭訓練,每日2次,每次10 min。術后第3周～第4周開始進行飛燕式訓練和搭橋練習,每天2組,每組5次～10次。⑥術后第5周開始日常生活活動能力、上下樓梯訓練。術后3個月內均需腰圍保護下進行,術后6個月內避免彎腰。6個月后進行腰背肌鞏固鍛煉,包括騎車、快速行走、退著走、慢跑和游泳等運動。

4 討論

流行病學研究表明抑郁是下腰痛病人中常見的心理障礙[4]。抑郁等心理問題是導致腰椎退變性疾病手術效果不佳的重要因素[5,6]。術前評估病人的心理狀況,積極聽取病人意見和要求,解除病人的疑惑和顧慮,尋求社會和家庭支持,經過全面的心理疏導,使病人以積極的態(tài)度參與治療。建立在具體手術方式基礎上的術后康復有利于提高下腰痛手術的臨床療效。小切口后路腰椎間融合術由于減少了對軟組織的剝離和牽拉,腰背肌損傷較傳統(tǒng)后路腰椎間融合術明顯減少[7]。保留了部分椎板、棘突及棘突之間的韌帶,就保持了脊柱后部牽張結構在融合節(jié)段的連續(xù)性,有利于維護鄰近節(jié)段的穩(wěn)定性,有利于早期開展腰背肌的康復訓練。既往的椎間植骨融合采用的棘突、椎板和關節(jié)突等碎骨塊支撐力不足,自體髂骨塊移植的強度有限和形狀的不一致,早期缺乏足夠的機械強度,同時融合前有部分骨質吸,因而術后較難維持椎間隙高度,不能保證融合節(jié)段的穩(wěn)定性。椎間融合器是一種既能夠提供足夠支撐強度,又可以通過其內的自體骨達到骨性融合的支架結構。單純椎間植骨融合和單純椎間融合器植入術后均會產生椎間隙高度丟失[8]。在本研究中,我們采用椎間融合器前方植入碎骨,再聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)后方加壓固定,經適當的下肢和腰背肌力鍛煉準備后,術后1周內過渡到腰圍輔助下負重功能鍛煉,隨訪1年以上,術后椎間隙高度未丟失,且融合率達100%。早期負重使椎間植骨獲得應力刺激,也有利于椎間融合。早期下床功能鍛煉也有利于病人盡早恢復生活自理能力,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。初步經驗提示術后早期負重康復是有效可行的。

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