楊玉美,許守平

腹腔鏡膽囊切除術切口腫瘤種植的原因及預防

楊玉美,許守平

腹腔鏡手術相對于開腹手術有痛苦小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點,使其應用范圍日益擴大。但1993年 Alexander等[1]首次報道腹腔鏡結(jié)腸癌根治術后發(fā)生腫瘤切口種植,使得人們開始關注腹腔鏡腫瘤切除術腫瘤切口種植問題。為此,總結(jié)目前影響腹腔鏡腫瘤切口種植的可能因素及預防措施,使護理人員了解在腹腔鏡腫瘤切除術中發(fā)生腫瘤切口種植的潛在危險,在日常工作中選擇合適的預防措施,有效地防止腹腔鏡惡性腫瘤的醫(yī)源性擴散,提高病人的生存率。

1 腫瘤切口種植的可能原因

1.1 手術操作致腫瘤細胞直接接觸切口發(fā)生種植 在腹腔鏡手術中,對腫瘤及其周圍組織的操作增多以及可能出現(xiàn)的抓碰腫瘤組織的操作過失,增加了腫瘤細胞黏附在手術器械上的機會。同時,腹腔鏡手術器械與切口是緊密接觸的,操作中器械沿切口上下滑動,有利于黏附在器械上面的腫瘤細胞直接接觸切口發(fā)生種植。病變臟器取出時,若不加保護措施,往往與切口直接接觸,也會增加腫瘤細胞切口轉(zhuǎn)移的機會。腹腔鏡膽囊切除術術中膽汁和膽石漏入腹腔的幾率可達32%～40%,這使腫瘤在腹腔擴散和向切口種植的可能性大大增加[2]。

1.2 二氧化碳(CO2)氣腹對癌細胞種植的影響 腹腔鏡手術很難在無氣腹狀態(tài)下完成,常用CO2膨腹以創(chuàng)造良好的操作空間,手術時腹腔成為一個密閉的高壓容器,氣流不斷從穿刺孔進出形成渦流,形成的氣壓或煙霧化作用使得氣體在通過穿刺孔時,攜帶癌細胞種植于穿刺孔氣體出口處,學者稱之為“煙囪效應”[3]。現(xiàn)已證實這種“煙囪效應”是穿刺孔腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的重要機制[3]。

1.3 腫瘤細胞的霧化狀態(tài) 人工氣腹條件下,脫落的腫瘤細胞能以懸浮狀態(tài)存在,形成腫瘤細胞的霧化狀態(tài),而氣體因腹內(nèi)外壓力差可沿切口發(fā)生泄漏,霧化狀態(tài)的腫瘤細胞隨泄漏氣體經(jīng)切口時黏附在其上發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

2 預防措施

2.1 trocar的固定 trocar中己被證明含有大量的腫瘤細胞[4],手術過程中trocar不經(jīng)意的移動會增加黏附在trocar上的腫瘤細胞致trocar傷口腫瘤種植的機會。因此trocar穿刺成功后,由縫線將其固定在腹壁上,減少trocar不必要的移動。

2.2 標本取出口的保護 腹腔鏡的特點決定腫瘤標本多從一小切口取出,這個標本取出口接觸腫瘤便可能發(fā)生癌細胞種植。腹腔鏡手術開展初期,人們并沒有意識到這個問題,造成2%～4%的切口癌種植轉(zhuǎn)移[5],為開腹手術的3倍～4倍,而且大多發(fā)生在標本取出口。而近年重視標本取出口的保護后,切口癌種植發(fā)生率明顯下降[5]。腹壁小切口取出標本時,用自制標本袋或手套,放入切口并打開,使切口與瘤體隔離。

2.3 手術器械的正確使用 器械護士提前洗手上臺,整理無菌器械臺,準備好切除腫瘤的相關器械,建立相對的“瘤區(qū)”,當腫瘤被切除后,所有接觸過腫瘤的器械均放置于“瘤區(qū)”,嚴禁再使用于正常組織,以免將器械上的腫瘤細胞帶入其他組織。術中若無條件更換手術器械,也可采用將被腫瘤細胞污染的器械浸泡于蒸餾水中 5 min后再使用[6]。

2.4 CO2氣腹的合理使用 研究發(fā)現(xiàn),當氣腹壓力≥30 mmHg,氣腹時間≥60 min,流量≥5 L/min將會增加CO2氣腹促進腫瘤生長種植的可能性[7]。加熱潮濕的CO2氣體建立的氣腹能減少腫瘤種植生長的發(fā)生[8]。巡回護士和器械護士了解手術步驟,熟練掌握手術配合,盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時間;采用有氣體加溫功能的氣腹機,加溫CO2氣體37℃建立氣腹,使腫瘤組織血管受損,組織缺氧,癌細胞變性壞死;術中調(diào)節(jié)氣腹壓力≤14 mmHg,流量<5 L/min維持。手術過程中嚴防漏氣,手術結(jié)束時囑醫(yī)生先放盡氣體再拔穿刺trocar,防止“煙囪效應”。

2.5 腹腔內(nèi)及手術切口的沖洗 切瘤后沖洗是防止腹腔感染及癌細胞殘留的重要措施。近年來開展腹腔蒸餾水和化療藥物聯(lián)合的熱灌注化療是一種集溫熱效應、藥物化療和機械灌洗于一體的綜合療法,具有對癌細胞多重殺傷的效果[9]。術前準備好大量溫無菌蒸餾水,遵醫(yī)囑備齊抗癌藥物。手術切除瘤體后,用43℃～45℃的溫熱蒸餾水1 000 mL～3 000 mL浸泡沖洗腹腔。遵醫(yī)囑放置抗癌藥,保留5 min～10 min以上[10]。

2.6 縫合腹膜 腹膜液含有足以致腫瘤切口轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞,關閉腹膜可以減少腹膜液進入切口的可能性,修復局部組織損傷,從而減少腫瘤切口轉(zhuǎn)移的可能,實驗表明,腹膜修復后的腫瘤發(fā)生率比腹膜未修復者明顯降低[11]。

2.7 積極的早期術后隨訪 腹腔鏡膽囊切除術后出現(xiàn)切口種植的原發(fā)病因多為膽囊癌,膽囊癌病人有14%～30%會出現(xiàn)切口腫瘤種植[12]。而膽囊癌的術前診斷率很低,僅為10%,多數(shù)膽囊癌是在術后病理檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)的,稱為意外膽囊癌。Lundberg[13]。研究表明,有時腫瘤切口轉(zhuǎn)移是腫瘤復發(fā)的唯一癥狀。有報告指出,腹腔鏡膽囊切除術后意外膽囊癌最早出現(xiàn)切口種植的時間是21 d,這種情況在開腹的膽囊切除術后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的病人中似乎并無報告[2]。因此,積極的早期術后隨訪是非常必要的。

腹腔鏡惡性腫瘤手術術中腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移將會嚴重影響病人預后。對于惡性腫瘤手術,無瘤觀念與無菌觀念同等重要。如何預防和減少手術中不恰當操作造成腫瘤細胞的醫(yī)源性播散及種植,提高病人的生存率,是每位參與手術的醫(yī)護人員應高度關注的課題。

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Causes and prevention of incision tumor planting of patients after accepting laparoscopic cholecystectomy

Yang Yumei,Xu Shouping(Second Affiliated Hospital of Ha'erbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

1009-6493(2010)1C-0228-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.024

楊玉美(1981—),女,護師,碩士,工作單位：150086,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院;許守平(通訊作者)工作單位：150001,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。

2009-03-16;

2009-12-28)

(本文編輯 呂佩)