任春霞,徐鳳玲,劉海燕

隨著外科技術(shù)、新型免疫抑制劑等不斷發(fā)展,近年來腎移植術(shù)后移植腎存活率逐步提高,但仍有部分受者由于各種原因出現(xiàn)移植腎失功或者丟失,需要再次腎移植。目前多數(shù)學者認為,再次移植是移植腎失功后的最佳選擇[1],但再次腎移植術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率又高于同期首次腎移植[2]。此外,首次和第2次腎移植均為活體親屬供腎比較少見,受者的心理壓力較大,圍術(shù)期的護理問題比較突出。護理人員應(yīng)積極采取措施幫助受者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。2009年5月我院對1例活體親屬腎移植后移植腎失功的受者進行了二次活體親屬腎移植,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

病人,男,47歲,已婚,初中文化。因“終末期腎病,腎移植術(shù)后8年,移植腎切除術(shù)后半年”于 2009年 5月8日入我院泌尿外科。受者于8年前接受其姐姐捐贈的腎臟進行了首次腎移植,術(shù)后恢復(fù)良好,堅持服用免疫抑制劑,1年前出現(xiàn)慢性排異反應(yīng),并于2008年 10月切除移植腎,重新進行血液透析,每周2次。于2009年6月12日實施二次腎移植,移植腎位于左髂窩,手術(shù)順利;供體為其兒子。術(shù)后采用環(huán)孢素A(CsA)+強的松(Pred)+驍悉(M MF)三聯(lián)免疫抑制方案。于 2009年7月 6日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備 積極協(xié)助受者完善相關(guān)術(shù)前檢查,如血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、左髂窩動靜脈B型超聲、X線胸片等。供、受者ABO血型相符,均為 A型 Rh(+);均無肝炎、結(jié)核病史,人類白細胞組織相容性抗原(HLA)配型錯配2點。受者術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)、淋巴細胞毒性試驗(CDC)均為陰性。術(shù)前1 d做好皮膚、胃腸道準備、交叉配血、血液透析治療以及病室、物品的準備,并備好各種搶救物品。術(shù)前晚和術(shù)前4 h口服免疫抑制劑,靜脈輸注抗人T細胞豬免疫球蛋白(ALG),并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.1.2 心理護理

2.1.2.1 加強交流,穩(wěn)定情緒 經(jīng)常巡視病房,熱情主動與受者交流,認真、耐心聽取受者的傾訴,建立良好的護患關(guān)系。此外,充分理解受者想早日手術(shù)的迫切心情,解釋腎移植比一般手術(shù)的術(shù)前檢查項目要詳細、復(fù)雜,強調(diào)術(shù)前準備的重要性,讓其耐心等待。

2.1.2.2 消除自責心理 受者認為是自己遵醫(yī)行為不良、不按時隨訪等造成了移植腎慢性排異反應(yīng),進而丟失了他姐姐的腎臟。此外,先后3次手術(shù)使受者家庭蒙受巨大的經(jīng)濟壓力,致使受者深感內(nèi)疚、自責。為此護士用通俗易懂的語言向受者解釋腎移植慢性排異反應(yīng)的發(fā)生機制,并說明他的自護行為不一定是移植腎丟失的最主要原因,他的親人都沒有責備他的意思,以減輕其不必要的自責心理和感情負擔。

2.1.2.3 減輕擔憂心理 因二次腎移植的供者是受者的兒子,受者更加擔心切除一側(cè)腎臟會影響供者的生活質(zhì)量,影響家庭關(guān)系。受者還認為接受兒子的腎臟是一種不道德的行為,在倫理上會遭到他人的譴責。同時,受者害怕手術(shù)達不到預(yù)期效果,擔心排異反應(yīng),常常心事重重、焦慮不安。護士從受者家庭結(jié)構(gòu)的角度出發(fā),說明其兒子作為供體的合理性,強調(diào)供者是自愿捐獻腎臟的,符合治療原則;并使受者認識到他在家庭中的重要地位,認識到二次腎移植可以實現(xiàn)家庭的完整性,促進家庭和諧。同時,闡述一個正常功能的腎臟可以滿足機體的需要,且活體親屬供腎有利于供者和受者的心理健康[3],以消除受者心理負擔。

2.1.2.4 緩解恐懼心理 第1次手術(shù)及術(shù)后過程的經(jīng)歷使受者對腎移植比較了解,所以,可以提供一些比較專業(yè)文章讓其閱讀,簡要介紹腎移植的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室的位置等,增加其安全感。同時,聯(lián)系一些類似腎移植受者,通過電話等方式與其交流溝通,增強手術(shù)成功的信心。此外,做好家屬的思想工作,提供更多的親情溫暖,消除受者的憂慮與恐懼,以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。經(jīng)過護士的耐心疏導(dǎo),受者從心理上接受了兒子的腎臟。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 密切監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后72 h內(nèi)30 min測量1次血壓、脈搏、呼吸和氧飽和度,病情穩(wěn)定后改為1 h測1次。血壓不宜過低,收縮壓維持在130 mmHg～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓維持在75 mmHg～90 mmHg,以保證移植腎的灌注[4]。受者術(shù)后早期血壓較低,在 80/50 mmHg左右,予0.9%氯化鈉溶液250 mL+多巴胺20 mg以25 gtt/min緩慢靜脈輸注,之后血壓較平穩(wěn),波動在(120～140)/(70～90)mmHg。同時,密切觀察傷口滲血情況,防止髂窩引流管和導(dǎo)尿管受壓、扭曲、阻塞,觀察引流液和尿液的顏色及量,并做好記錄。

術(shù)后連續(xù)1周檢查腎功能和血常規(guī),術(shù)后第3天受者的腎功能恢復(fù)正常,血肌酐94 μ mol/L,血尿素氮7.25 mmol/L。術(shù)后第1天結(jié)果顯示重度貧血,血紅蛋白39 g/L,連續(xù) 4 d共輸注去白紅細胞血8 U,術(shù)后第5天血紅蛋白92 g/L。第7天、第15天、第30天監(jiān)測肝功能及CsA全血谷值濃度。

準確記錄24 h出入量,防止水、電解質(zhì)紊亂,尤其是循環(huán)補液期間,記錄每小時尿量,根據(jù)尿量、血壓、脈搏等調(diào)節(jié)輸液速度,保持出入量平衡,保證血容量,預(yù)防心功能不全。受者術(shù)后3 d尿量5 732 mL～10 510 mL,液體出入量基本平衡;血鈉、血鉀、血氯在正常范圍。術(shù)后第4天由重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)回腎移植隔離病房與家人同室,以減少孤獨感。

2.2.2 并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防 雖然本病例為親屬供體腎移植,而活體親屬供腎具有組織相容性好、排異反應(yīng)少等優(yōu)點,但是再次腎移植術(shù)后排異反應(yīng)和感染的發(fā)生率較高[5],因此,應(yīng)加強并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防。

2.2.2.1 排異反應(yīng)的監(jiān)測 急性排異反應(yīng)可多次發(fā)生,特別是腎移植術(shù)后6個月內(nèi),因此對受者的宣教指導(dǎo)相當重要[6]。首先,我們成立了專護小組,系統(tǒng)了解受者的整體情況,保證病情觀察的連續(xù)性和準確性。同時,認真聽取受者的主訴,密切觀察排異反應(yīng)先兆癥狀,如發(fā)熱、體重增加、移植腎區(qū)脹痛、下墜感等,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生,積極處理;教會受者觀察上述指標,使其學會排異反應(yīng)的監(jiān)測。此外,準確、定時使用各種抗排異藥物,加強不良反應(yīng)的監(jiān)測,遵醫(yī)囑定期采集血標本監(jiān)側(cè)CsA血藥濃度。雖然是二次腎移植,受者對免疫抑制劑的使用情況比較了解,但還應(yīng)細致講解此次的免疫抑制治療方案,提高其服藥依從性,以免疏忽大意而出現(xiàn)不遵醫(yī)行為,進而影響移植腎功能。

本例受者圍術(shù)期體溫正常,體重變化不大,血肌酐于術(shù)后第3天降至正常后未反彈,無腎區(qū)腫脹等,未發(fā)生超急性排異反應(yīng)和急性排異反應(yīng),康復(fù)出院。

2.2.2.2 感染的監(jiān)測與預(yù)防 感染是腎移植術(shù)后常見的死亡原因,病死率可達40%～78%[7]。長期服用免疫抑制劑、血液透析等使再次腎移植受者免疫力較差,容易發(fā)生感染,尤其是肺部感染。因此,應(yīng)加強感染的監(jiān)測和預(yù)防。

術(shù)后1周內(nèi)每日檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化指標;嚴密觀察皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)變化,傷口有無紅腫、壓痛及分泌物,以及各管道如尿管、胸管引流液顏色、量、性狀等;重視病人主訴,如有咽痛、排尿痛等及時告知醫(yī)生,以采取相應(yīng)措施。

做好受者的保護性隔離。嚴格消毒隔離工作,術(shù)后早期對受者進行全環(huán)境保護,控制人員出入,加強醫(yī)護人員的手消毒管理。并認真落實皮膚、口腔、尿道口等基礎(chǔ)護理,預(yù)防墜積性肺炎及泌尿系感染。盡量縮短各種管道在體內(nèi)停留時間,減少因管道停留引起的感染機會。合理應(yīng)用抗生素,加強營養(yǎng)支持,控制血糖,4 h監(jiān)測血糖1次,術(shù)后1周用0.9%氯化鈉40 mL+胰島素50 U以<16 mL/h泵入,將血糖控制在9 mmol/L左右。此外,積極提高受者感染的自我監(jiān)測與防護能力,增強其自我管理能力。

2.2.3 飲食護理 術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后按流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食的順序,可給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素等容易消化食物,不宜大補及進食海鮮類,并囑咐受者要避免使用人參、蜂蜜等增強免疫力的補品,盡量避免攝入豆制品。同時,鼓勵受者適量飲水,多吃新鮮蔬菜,并予乳果糖15 mL口服,每日 3次,保持大便通暢。發(fā)放飲食與保健的健康手冊,增強受者自護能力。

2.2.4 心理護理

2.2.4.1 及時溝通,減輕焦慮 術(shù)后受者擔憂供體的情況,為此,每日主動告知供體的恢復(fù)情況,如尿常規(guī)、腎功能等化驗結(jié)果。盡量滿足其合理要求,在適當時候安排雙方見面。其次,術(shù)后受者對體溫、尿液等指標特別敏感,懼怕發(fā)生排異反應(yīng)。我們與其坦誠交流,告知親屬供腎的質(zhì)量較高和有關(guān)實驗室檢查結(jié)果,讓他了解自己的病情,減輕焦慮不安。列舉二次腎移植成功的病例,增強受者的信心。

2.2.4.2 幫助緩解經(jīng)濟壓力 兩次腎移植手術(shù)、供受者同時住院手術(shù)等造成了巨大的經(jīng)濟壓力,使受者倍感內(nèi)疚,認為連累了親人,心理反應(yīng)較重[8]。我們盡力在經(jīng)濟上幫助受者,酌情收費,使用性價比高的藥物,緩解受者家庭的經(jīng)濟壓力。同時聯(lián)系電臺、報社等多家新聞媒體,發(fā)動社會力量為受者家庭捐獻愛心,為受者尋求更多社會支持,減輕其經(jīng)濟負擔,緩解心理壓力。

2.2.4.3 幫助度過“倫理關(guān)” 術(shù)后受者對供者懷有由衷的感激和不可回避的愧疚之情,仍然擔心出院回家親戚朋友對兒子捐腎一事的評論,怕他們用異樣眼光看他,說他自私無情。為此,向受者說明供者捐獻腎臟為父親提供了更多的生存機會,密切了父子關(guān)系,避免了家庭不幸的發(fā)生,這肯定會得到社會輿論和傳統(tǒng)習慣的認可。其次,供者術(shù)后恢復(fù)良好,這使受者的心理得到安慰。

2.3 出院指導(dǎo) 建議受者寫移植日志,記錄每日定時測量的體溫、血壓、體重、尿量等指標。術(shù)后3個月內(nèi)忌提重物,避免到公共場所,外出時宜戴口罩。指導(dǎo)受者康復(fù)運動,宜從低強度的運動開始,如散步;注意預(yù)防上呼吸道感染和飲食平衡。至少術(shù)后6周或感覺較合適后方可開始性生活,但要避免移植腎受壓。囑其嚴格按照醫(yī)囑服藥,定期隨訪,檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、CsA濃度等,發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

3 小結(jié)

再次腎移植是移植物失功后的最佳選擇,而活體親屬腎移植有助于提高治療結(jié)果[9]。經(jīng)歷兩次活體親屬腎移植的受者病情復(fù)雜,護理難度大,因此圍術(shù)期的精心護理非常重要。我們從生理、心理、疾病的治療和倫理學上全方位地對受者進行了細致耐心的護理,避免了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了護理質(zhì)量,取得了良好效果。

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