何龍明,楊遠平,龍金濤,楊玉梅

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,微創(chuàng)手術日益受到人們的關注。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術方式在異位妊娠的治療上明顯展示出它的優(yōu)越性,甚至有取代開腹手術的趨勢。為了解腹腔鏡手術治療異位妊娠的可行性和安全性,本文對 143例腹腔鏡手術治療異位妊娠的病例進行了回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 3月—2009年 11月我院應用腹腔鏡對 143例異位妊娠患者進行手術治療。年齡 19～41歲,其中合并盆腔炎癥病史 56例,異位妊娠史 11例,輸卵管結扎史 3例,腹部手術史 15例?；颊呔胁煌潭鹊耐＝浐?(或)腹痛、陰道流血。術前均經尿 HCG及超聲檢查。93例經 B超證實有盆腔積液和 (或)附件大小不等包塊,行后穹隆或腹腔穿刺陽性。其中 3例有面色蒼白、血壓下降等休克表現,術中見盆腔積血 0～800ml。

1.2 手術方法 術前禁食、留置導管、備血,術前準備同開腹手術,聯合硬膜外麻醉 121例,采用氣管插管全身麻醉 23例,采用奧林巴斯公司生產的腹腔鏡手術系統(tǒng)。CO2氣腹壓設在 12～14mmHg,采用常規(guī)三孔操作法 (臍部、麥氏點及左下腹對稱點)。置入手術操作器械,腹腔積血多者,快速吸出腹腔積血及部分血塊,使視野清晰,暴露病灶,明確妊娠部位及類型,根據患者有無生育要求及輸卵管受損情況決定以下不同手術方式。

1.2.1 輸卵管局部開窗術 需保留生育,輸卵管未破裂者(病灶包塊 ＜5cm),于輸卵管腫脹處表面,用電凝鉤切開輸卵管 2～3 cm,達管腔,取出孕囊及血塊,用 0.9%氯化鈉溶液沖洗輸卵管腔內創(chuàng)面,創(chuàng)面及切緣有活動性出血則以電凝止血即可。對疑有妊娠物有清除不徹底,可在鏡下病變近端或輸卵管系膜內局部注射 MIX20mg。

1.2.2 輸卵管切除 無生育要求,或雖有生育要求但輸卵管破壞嚴重 (病灶包塊 ＞5cm或整條輸卵管增粗、扭曲者,或妊娠破裂、傷口大而不整齊者)。估計已喪失功能者,從傘端開始電凝切斷患側輸卵管系膜至輸卵管峽部,將輸卵管切除。

1.2.3 輸卵管孕囊擠出 有生育要求,妊娠位于輸卵管壺部或近傘端者,鈍性鉗夾擠壓輸卵管將孕囊擠出后,取出妊娠孕囊,經傘口逆行加壓沖洗管腔。

1.2.4 輸卵管間質部切除術 主要適用于輸卵管間質部妊娠病側,采用電凝刀楔形切除,電凝間質部突起組織并止血,也可用微喬線 “8”縫合止血。

1.2.5 卵巢部分切除 適用于卵巢妊娠者,剪刀切除患側卵巢孕卵種植部位,并用 0.9%氯化鈉溶液沖洗,活動性出血處以電凝止血,切口不縫合。

2 結果

2.1 術中情況及治療效果 異位妊娠 143例,其中輸卵管妊娠 142例,卵巢妊娠 1例;輸卵管妊娠左側 78例,右側 64例;壺腹部妊娠 117例 (82.39%),峽部妊娠 19例(13.38%),傘端妊娠 5例, (3.52%),間質部妊娠 1例(0.71%);輸卵管妊娠以流產型最多,共 98例 (69.01%),破裂型 42例 (29.58%),未破裂未流產者 2例 (1.41%)。所有異位妊娠病例中腹腔內出血量為 0～800ml,均成功實施腹腔鏡手術,成功率 100%。手術方式為輸卵管局部開窗術 73例 (51.4%),輸卵管切除 65例 (45.45%),輸卵管孕囊擠出 3例,輸卵管間質部切除 1例,卵巢部分切除 1例。

2.2 術中合并癥處理 術中對其合并癥進行了手術治療。其中盆腔粘連松解術 23例,輸卵管積水傘端造口術 3例,卵巢囊腫剝離術 5例,卵巢畸胎瘤剝除術 2例,子宮漿膜下肌瘤剔除術 3例。

2.3 術后情況 術后疼痛輕,無需應用鎮(zhèn)痛泵,術后 6h下床活動,當天均可進食,均在 24h內肛門排氣,術后靜滴抗生素3～5d,因術中腸管躁動少,且在密閉環(huán)境下操作,術后無 1例發(fā)生感染。術后隨訪 β-HCG水平,術后 5～10d血 β-HCG下降至正常。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術治療異位妊娠的價值 本組資料結果顯示,腹腔鏡下異位妊娠手術具有損傷小,恢復快,住院時間短,術中出血少,肛門排氣快,術后并發(fā)癥少,術中視野開闊,發(fā)現合并癥及時處理等優(yōu)點。腹腔鏡手術是在安全封閉的腹腔內進行,避免了臟器暴露及手套、紗布對組織的損傷,加之手術部位縫合少或無需縫合,且電凝止血徹底,術后腹腔粘連少。隨著操作人員技術水平提高及腹腔鏡設備改進,腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術方式在異位妊娠的治療上明顯展示出它的優(yōu)越性,特別是在保留生育功能、提高宮內妊娠率及減少再次異位妊娠方面效果尤為顯著[1]。因此,腹腔鏡手術治療異位妊娠是首選手術方式[2]。

3.2 腹腔鏡治療異位妊娠手術方式的選擇 腹腔鏡治療異位妊娠,應根據輸卵管是否破裂,患者有無生育要求及對側輸卵管情況而決定手術方式。對有生育要求,輸卵管未破裂者(病灶包塊 ＜5cm)行輸卵管局部開窗術,對疑有妊娠物清除不徹底,可局部注射 MTX。腹腔鏡手術是安全有效的微創(chuàng)手術方法,對要求保留生育功能的患者是最佳的選擇,已被人們廣泛接受[1]。對無生育要求,或雖有生育要求但輸卵管破裂嚴重 (病灶包塊 ＞5cm或整條輸卵管增粗、扭曲者,或妊娠破裂傷口大而不整齊者行輸卵管切除術)。對有生育要求,妊娠位于輸卵管壺腹部近傘端或傘端者,可采取輸卵管孕囊擠出術。

總之,腹腔鏡手術因其微創(chuàng)的優(yōu)點,近年來被視為外科的革命,在婦科領域具有廣闊的應用前景。

1 林秋華.腹腔鏡手術治療輸卵妊娠的幾個相關問題 [J].中國實用婦產科雜志,2003,19(11):663-664.

2 李光儀.異位妊娠腹腔鏡保守手術 [J].實用婦產科雜志,2006,22(4):198-200.