楊任民, 周志華, 葉群榮, 李清清, 胡文彬

1949年 Alexander尸檢 1例于發(fā)病后 8個(gè)月內(nèi)死亡的15個(gè)月嬰兒,臨床表現(xiàn)為智能、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯及腦積水,病理發(fā)現(xiàn)于大腦白質(zhì)及軟膜下廣泛地被一種稱做 Rosenthal纖維分布在星狀膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi),故命名為進(jìn)行性白質(zhì)變性癥。此后進(jìn)一步證實(shí)患者神經(jīng)纖維酸蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)存在位于 17q21的膠質(zhì)基因突變,引起星狀膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi) GFAP和熱休克蛋白(α,β-Crystallin,heat shock protein-27)過度蓄積,造成星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙所致白質(zhì)廣泛脫髓鞘變性[1,2];并根據(jù)臨床、影像學(xué)和病理特征被普遍承認(rèn)為屬常染色體顯性遺傳的獨(dú)立的疾病[3,4],并根據(jù)不同的發(fā)病年齡和不同的臨床表現(xiàn),可分為嬰兒型、少年型和成人型[5,6]。過去本病都依靠病理診斷,自影像學(xué)廣泛應(yīng)用以來,MRI對診斷本病具有重要價(jià)值[7～9]。不少患者因此獲得生前早期診斷。目前全世界約有近百篇報(bào)道,但國內(nèi)文獻(xiàn)僅有 3篇 4例個(gè)案報(bào)道,均為病理診斷,其中 2例為嬰兒型[10],另 2例為成人型[11,12]。作者等最近遇見 1例臨床與影像學(xué)較為典型的少年型Alexander病,報(bào)道如下。

患兒,女,2歲 6個(gè)月。發(fā)現(xiàn)其進(jìn)行性右側(cè)上下肢持物無力、頭頸部后仰、言語困難 1個(gè)月余于 2009年 2月 17日入院?；純合?2006年 9月 1日足月剖宮產(chǎn)出生,于出生 1周歲已能獨(dú)立行走和會(huì)叫“爸、媽”。在 2009年 1月初,患兒親屬發(fā)現(xiàn)其行走時(shí)右下肢無力,易摔跤,并隨意抓周圍物品啃咬,但未予重視。1月中旬,發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)持續(xù)性右上肢不自主后旋,頭頸部后仰伴挺胸、抬腹等不自主運(yùn)動(dòng),尤于情緒激動(dòng)時(shí)明顯,睡眠時(shí)消失;并語速明顯緩慢,語詞較前明顯貧乏,但口齒尚較清楚,上述癥狀呈進(jìn)行性加重。1月下旬,右側(cè)上下肢無力,持物及行走不能,并僅能說“爸爸、媽媽、哥哥”等單字,曾至省內(nèi)外各大醫(yī)院就診,被診斷為“病毒性腦炎”,予“營養(yǎng)神經(jīng)、活化腦代謝、降顱壓、甲強(qiáng)龍 0.25g沖擊治療及大劑量丙種球蛋白靜脈注射等治療”,癥狀無改善并漸加重,出現(xiàn)言語不能、吞咽困難,不自主張口、吐舌等不自主運(yùn)動(dòng)。2月初,患兒右上肢出現(xiàn)不自主抖動(dòng),頻繁啃咬自己雙手。病程中,患兒無意識喪失、發(fā)作性全身抽搐及嘔吐等。睡眠尚可。否認(rèn)有一氧化碳中毒史,否認(rèn)食用霉甘蔗或服用山豆根等中藥史。按時(shí)接種疫苗,無不良反應(yīng)。父母非近親婚配。家族中無類似病患者。

入院查體:神清,查體欠合作,言語不能,吞咽困難?？梢婎^頸部持續(xù)性不自主后仰,及張口、吐舌、挺胸、抬腹樣等不自主動(dòng)作。頸稍抵抗,克、布氏征(-)。左側(cè)上下肢肌力正常,肌張力呈輕度折刀樣增高,右上肢向后扭轉(zhuǎn),右側(cè)上下肢肌力Ⅳ°,肌張力右上肢呈輕度鉛管樣增高,右下肢減低;四肢腱反射(+),雙側(cè) Babinski征(-),左手強(qiáng)握反射(+)。右手可見輕度陣攣。雙手可見多處咬痕。

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查:血清單純皰疹病毒 1型、2型抗體IgG均陽性,風(fēng)疹病毒抗體 IgG、IgM均陽性,巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性。MRI(Flair WI)示額頂部較后枕部信號低,雙側(cè)蒼白球、殼核、尾狀核對稱性明顯腫脹,壓迫側(cè)腦室,使側(cè)腦室變狹及胼胝體明顯變薄;側(cè)腦室前角“周圍邊樣變”(periventricular rim),中腦、延腦可見斑片狀長 T2異常信號(見圖1～圖4)。血常規(guī)正常,棘紅細(xì)胞計(jì)數(shù):1‰ ～3‰,電解質(zhì)、肝腎功能、銅生化、血免疫球蛋白、血乳酸最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)等均正常,EEG示正常范圍腦電圖,心電圖正常。

診斷:Alexander病。

討 論

Alexander病根據(jù)發(fā)病年齡不同,臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見也迥異,一般分為嬰兒型、少年型及成人型 3型[11],近年更在嬰兒型中提出新生兒型亞型[13,14]。(1)嬰兒型[15～16]:是Alexander病中發(fā)病率最高的一個(gè)類型,占本病總數(shù)的約80%。大多在出生后至 2歲內(nèi)(平均 6個(gè)月)發(fā)病,男性多見。從嬰兒早期便表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯,由于 Rosenthal纖維往往阻塞導(dǎo)水管而發(fā)生腦積水,故出生后頭圍已較大,并逐漸緩慢增大,至出生后 6～18個(gè)月,便超過正常嬰兒近一倍。癲癇發(fā)作常為本型的初發(fā)癥狀,可發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)和嬰兒痙攣,且往往屬難治性癲癇;此外尚有肌張力減低或痙攣性增高,吸吮困難、構(gòu)音障礙等真性或假性延髓麻痹。常在 10歲前死亡。(2)少年型[15～16]:發(fā)病年齡從 2歲至 20歲,臨床表現(xiàn)與嬰兒型頗多相似處,尤以真性、假性延髓麻痹為特征。但運(yùn)動(dòng)功能退行較輕,癲癇發(fā)作較少見;智能退行較輕且較緩慢,也有智能障礙不明顯者;巨頭癥也不顯著,頭圍往往正常。(3)新生兒型[14]:是嬰兒型中具有特殊臨床特征的亞型,于出生后 1月以內(nèi)大多以明顯的腦積水和顱壓增高發(fā)病,出生后精神運(yùn)動(dòng)方面幾乎不發(fā)育或急速退行,延髓麻痹為其主征,緩慢進(jìn)行性加重。腦脊液蛋白增高。(4)成人型[16～17]較少見。一般于 20～70歲發(fā)病,臨床表現(xiàn)與少年型相似,以真性、假性延髓麻痹為主征,往往出現(xiàn)軟腭及全身肌陣攣。Li等報(bào)道 44例 Alexander病的臨床特征,其中 15例少年型的主要癥狀和發(fā)生率為[18]:(1)發(fā)病年齡 2.0～11.5歲,(2)假性/真性延髓麻痹 11/15,(3)認(rèn)知功能障礙9/15,(4)肌陣攣 8/15,(5)共濟(jì)失調(diào) 7/15,(6)癲癇發(fā)作 4/15,(7)巨顱 3/15,(8)平均生存 8.1年。

頭部MRI是本病生前早期診斷的重要根據(jù),Knaap等提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為下列 5項(xiàng)中具備 4項(xiàng)可診斷為 Alexander病:(1)額部為主的廣泛腦白質(zhì)異常信號;(2)出現(xiàn)腦室周圍邊;(3)基底節(jié)和丘腦明顯腫脹(T2WI呈高信號);(4)腦干有異常信號;(5)在腦室周圍、額葉白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、視交叉、穹窿、小腦齒狀核及腦干有增強(qiáng)效應(yīng)。

本病例為 2歲 5個(gè)月發(fā)病,臨床以進(jìn)行性言語不清、吞咽困難為主征,并認(rèn)知障礙,引起自咬手,右手輕度肌陣攣等。頭部 MRI(Flair WI)可見額頂部較枕部信號為低;雙側(cè)蒼白球、殼核及尾狀核明顯對稱腫脹,壓迫雙側(cè)側(cè)腦室,在側(cè)腦室前角有邊樣異常改變,腦干可見斑片狀長 T2異常信號。因此,符合 Alexander病的影像學(xué)診斷。

本病無有效治療方法,雖近年有報(bào)道磷酸肌醇-3-激酶和木斛皮素可能減少 GFAP表達(dá),但尚處于動(dòng)物試驗(yàn)階段。

圖1 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)明顯腫脹,側(cè)腦室受壓

圖2 腦干長 T2異常信號

圖3 大腦前半部較后半部信號偏低

圖4 雙側(cè)腦室前角“周圍邊樣”改變

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