張 茜，余再新，歐細平，楊天倫

左、右心功能不全患者氨基末端B型利鈉肽前體水平的比較

張 茜，余再新，歐細平，楊天倫

目的 觀察左、右心功能不全患者的血漿氨基末端B型利鈉肽(腦鈉肽)前體(NT-proBNP)水平的差異，探討NT-proBNP在左、右心功能不全診斷中的應用價值。方法 選取96例患者分為4組：左心收縮功能不全組31例，左心舒張功能不全組31例，右心功能不全組14例及20例心功能正常組，用ANALYTICS E170光電免疫發(fā)光儀測定血漿NT-proBNP含量，對左、右心功能不全患者的NT-proBNP含量進行比較。結(jié)果 4組間比較，以左室收縮功能不全組中NT-proBNP水平(2743±2277)ng/L最高，其次為左室舒張功能不全組(447±416)ng/L，而右室功能不全組NT-proBNP水平(387±333)ng/L較低，但均高于對照組(98±84)ng/L，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。結(jié)論 左心功能不全患者NT-proBNP水平明顯高于右心功能不全患者，左室收縮功能不全患者NT-proBNP水平明顯較左室舒張功能不全患者高。

氨基末端B型利鈉肽前體；心力衰竭；左心功能不全；右心功能不全

腦鈉肽(B型利鈉肽，brain natriuretic peptide，BNP)是由日本學者Sudoh[1]等于1988年首先在豬腦中發(fā)現(xiàn)，但其實際主要的產(chǎn)生部位是心室。心室等摩爾分泌BNP和氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)，二者在心血管系統(tǒng)疾病的診斷、治療的監(jiān)測和預后的估計方面有著相似的臨床應用。NT-proBNP具有半衰期長、血漿濃度高、個體變異低、體外穩(wěn)定性好、不受生理節(jié)律影響、不受標本采集條件限制和不受標本類型(血漿或血清)影響等優(yōu)點[2]。因此，檢測血漿NT-proBNP水平比BNP能夠更好地反映心臟功能。我國心功能不全的發(fā)病率高，現(xiàn)患病人數(shù)高達400萬，嚴重危害人民身體健康。心功能不全分左、右心功能不全，其中左心功能不全又分為左室收縮功能不全和左室舒張功能不全。目前對于右心功能不全的研究不多，尤其是左、右心同時對比的研究不多。本研究擬通過超聲心動圖檢測患者的心功能，測定不同慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者及心功能正常者血漿NT-proBNP濃度，比較左、右心室功能不全患者NT-proBNP水平，來探討NT-proBNP在不同心衰的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取心力衰竭患者共76例，均符合美國心臟病學會診斷標準的心力衰竭，男47例，女29例，年齡為18～89歲；以心功能正常者為對照組，共20例，其中男11例，女9例，年齡 22～58歲。參考歐洲心臟病學會心力衰竭診治指南[3]，將這些心力衰竭患者分為左室收縮功能不全組、左室舒張功能不全組和右室功能不全組。左室功能不全組又按紐約心臟病學會(NYHA)分級，其中NYHAⅡ級的患者15例，NYHA Ⅲ級 25 例，NYHA Ⅳ級22例。

1.1.1 左室收縮功能不全組(n=31) 冠心病15例，冠心病合并高血壓16例。入選標準：有基礎心臟病史；有慢性心力衰竭的癥狀或體征；左室增大，超聲心動圖顯示左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)＞50 mm 及左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)＜45%。排除標準：合并有右心功能不全。

1.1.2 左室舒張功能不全組(n=31) 高血壓病12例，冠心病合并高血壓病12例，風濕性心臟病7例。入選標準：有基礎心臟病史；有慢性心力衰竭的癥狀或體征；測定 LVEDD＜50 mm，LVEF＞45%，二尖瓣血流頻譜A峰大于E峰，E/A＜l。排除標準：合并有右心功能不全。

1.1.3 右室功能不全組(n=14) 肺動脈高壓4例，肺心病2例，左向右分流先天性心臟病8例。入選標準：右心功能不全表現(xiàn)，超聲心動圖顯示右室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end-diastolic dimension，RVEDD)＞25 mm，肺動脈收縮壓＞40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和右室射血分數(shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)＜45%。排除標準：左心功能不全患者。

1.1.4 對照組(n=20) 心臟神經(jīng)癥2例，陣發(fā)性室上性心動過速18例。均排除心力衰竭、高血壓、糖尿病等合并癥，無腦、肺、肝、腎等主要臟器病史，近期無明顯感染病史，肝腎功能、血糖、血脂、胸片、心臟彩超等檢查均無異常。

1.2 方法

1.2.1 NT-proBNP的測定 入院或就診24 h內(nèi)，清晨空腹采集患者右側(cè)肘靜脈血3 ml，加入依地酸(乙二胺四乙)酸二鉀(EDTA-K2)管，充分混勻，室溫存放2 h內(nèi)以3000 r/min離心10 min，離心半徑為19 cm，提取血漿，-20℃冰凍保存。血漿NT-proBNP水平用ANALYTICS E170光電免疫發(fā)光儀采用電化學發(fā)光法測定。

1.2.2 超聲心動圖檢查 患者入院或就診24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查：患者取側(cè)臥位，采用美國Philips公司HP SONOS5500超聲心動圖儀，探頭頻率為 2.5 MHz，測定 LVEDD、LVEF 、RVEDD、二尖瓣血流頻譜A峰和E峰等。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均以SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料的數(shù)據(jù)采用±s表示。計量資料各組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。NT-proBNP與LVEF及LVEDD的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 左室收縮功能不全組、左室舒張功能不全組、右室功能不全組與對照組之間在年齡和性別構(gòu)成的比較 表1結(jié)果顯示，左室收縮功能不全組、左室舒張功能不全組、右室功能不全組與對照組之間在年齡和性別構(gòu)成上的差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 四組間年齡和性別構(gòu)成比較(±s)

表1 四組間年齡和性別構(gòu)成比較(±s)

組 別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別構(gòu)成(男/女)左室舒張功能不全組 31 61±15 19/12左室收縮功能不全組 31 54±17 19/12右室功能不全組 14 52±12 9/5對照組 20 52±12 11/9

2.2 左室收縮功能不全組、左室舒張功能不全組、右室功能不全組和對照組之間NT-proBNP水平的比較 表2結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP水平在左室收縮功能不全時最高，其次為左室舒張功能不全，而右室功能不全時NT-proBNP水平較低，但均高于對照組，各組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩兩比較，除了左室舒張功能不全組和右室功能不全組比較差異無顯著性(P＞0.05)外，其余各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 四組NT-proBNP含量的比較(±s)

表2 四組NT-proBNP含量的比較(±s)

注：N T-proBNP：氨基末端 B型利鈉肽前體；LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑。與對照組比較，*P＜0.05；與左室收縮功能不全組比較，#P＜0.05

組 別 NT-proBNP(ng/L)LVEF(%)LVEDD(mm)左室舒張功能 447±416*# 62±8 47±3不全組(n=31)左室收縮功能 2743±2277* 39±5 60±6不全組(n=31)右室功能 387±333*# 67±11 42±7不全組(n=14)對照組(n=20) 98±84 63±7 43±4

2.3 不同NYHA心功能分級間各指標的比較 由表3可見，血漿NT-proBNP水平與NYHA心功分級有著密切的關(guān)系，NT-proBNP水平隨著NYHA心功能分級的增加而升高，NT-proBNP在各心功能分級間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。LVEF和LVEDD在各心功能分級間的差異亦有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 不同NYHA心功能分級中各指標的比較(±s)

表3 不同NYHA心功能分級中各指標的比較(±s)

注：NT-proBNP，LVEF，LVEDD：同表 1注。與 NYHA心功能Ⅳ級比較，*P＜0.05；與 NYHA心功能Ⅲ級比較，#P＜0.05

組 別 NT-proBNP(ng/L)LVEF(%)LVEDD(mm)NYHA心功能Ⅱ級(n=15) 189±161* 62±10*49±6*#NYHA心功能Ⅲ級(n=25) 770±728* 52±12*52±7*NYHA心功能Ⅳ級(n=22)2783±2470 42±11 60±8

2.4 左心室功能不全患者NT-proBNP和超聲心動圖指標的關(guān)系 NT-proBNP與LVEF呈負相關(guān)(r=-0.430，P=0.000；圖1)，與 LVEDD 呈正相關(guān)(r=0.451，P=0.000；圖 2)

3 討 論

NT-proBNP作為心力衰竭定量標志物反映左室收縮功能障礙、左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況[4～6，15]。Maisel指出，在急性呼吸困難患者中有30%～40%存在急診醫(yī)師難以確診而影響預后，以BNP100 ng/L作為臨界值的陰性預測率達到90%，可以減少74%的臨床不確定性；當BNP超過400 ng/L時，提示患者存在心力衰竭的可能性達95%。BNP在100～400 ng/L時，可能由肺部疾病、右心衰竭、肺栓塞等情況引起。呼吸困難患者急診就診時的BNP水平以及治療后的變化也可以反映其出院時風險。對于舒張性心力衰竭，左室功能正常的急性舒張心力衰竭患者，BNP水平也往往輕度增高(800 ng/L和400 ng/L)，但BNP水平不能用來區(qū)分急診的收縮性與舒張性功能障礙。即使在舒張性心力衰竭患者臨床情況穩(wěn)定時，其門診BNP水平也很少在200～400 ng/L以下，在BNP水平的升高沒有超過400 ng/L的情況下，診斷射血分數(shù)正常的心力衰竭時應當謹慎[7]。

本研究結(jié)果顯示，左室舒張功能不全患者的血漿NT-proBNP水平(447±416)ng/L明顯高于對照組血漿NT-proBNP水平(98±84)ng/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Iwanaga等[8]研究表明在LVEF正常的心力衰竭患者中，血漿BNP水平與左室舒張末室壁壓力存在著非常密切的相關(guān)性(r=0.887)，這是NT-proBNP能夠成為舒張功能惡化的良好指標的原因。在T schope等[9]研究中證實，反映左室充盈壓的指標左室舒張末壓及肺毛細血管楔壓與NT-proBNP存在很強的相關(guān)性。另外，對于休息時左室充盈壓幾近正常的有癥狀患者，測定運動時的肺毛細血管楔壓，結(jié)果也與NT-proBNP存在很好的相關(guān)性[10]，并且與心室容積擴張及壓力超負荷所觸發(fā)的NT-proBNP釋放相一致?？偟膩碚f，目前對于BNP及NT-proBNP在舒張性心衰中的診斷意義，雖然尚存在爭議，但大多數(shù)研究認為有較高的價值。心力衰竭時血漿BNP及NT-proBNP水平升高，2008年ECS指南已將兩者列為診斷心力衰竭的生化指標。當患者的收縮功能正常，而超聲多普勒對是否存在舒張功能障礙判斷困難時，血漿BNP及NT-proBNP將有助于幫助快速診斷。相信在將來隨著研究的深入，BNP及NT-proBNP可能會成為早期診斷舒張性心力衰竭的可靠的生化指標之一，并可能有明確的分界值，從而使舒張性心力衰竭的診斷變得簡便易行、客觀可靠。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管左室功能不全和右室功能不全時NT-proBNP水平都較對照組升高，但升高的程度卻并不相同。以左室收縮功能不全組的NT-proBNP水平(2743±2277)ng/L最高，其次為左室舒張功能不全組(447±416)ng/L，而右室功能不全組的 NT-proBNP水平(387±333)ng/L較低，各組差異有統(tǒng)計學意義，提示NT-proBNP在左、右心室都能分泌，但并不對稱，可能以左心室為主。因此，推測根據(jù)NT-proBNP水平差異并結(jié)合臨床癥狀體征，臨床上可以更好地鑒別由肺部疾患、肺動脈高壓等導致的右心功能衰竭和冠心病、高血壓等導致的左心功能衰竭，但具體的最佳界值及影響因素有待于擴大樣本進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，在左室功能不全心力衰竭患者中，LVEF明顯降低，與血漿NT-proBNP水平呈負相關(guān)，這就說明NT-proBNP水平的變化可反映左室負荷情況和心臟功能。NT-proBNP的測定有助于臨床醫(yī)師評價患者的心功能，指導心力衰竭治療，提高臨床療效。LVEDD與NT-proBNP呈正相關(guān)，表明室壁張力升高是刺激NT-proBNP的重要因素?？梢?，NT-proBNP與超聲心動圖評價左室功能的方法具有良好的相關(guān)性。血漿中NT-proBNP濃度的增高能較好地反映心功能的異常變化，它雖不能代替心臟超聲來診斷心力衰竭，但NT-proBNP的濃度檢測，對于心臟功能衰竭程度評價是一項具有重要參考價值的實驗室指標，可作為超聲心動圖評價心功能的重要補充。

目前，臨床醫(yī)師常應用NYHA分級將心力衰竭患者按嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ級，這種分級方案主要依靠患者的主觀感受進行分級，往往與客觀檢查有很大差距。因此，如果有一種血液標志物能對充血性心力衰竭嚴重程度進行客觀的評價，可避免因主觀原因而導致的分級錯誤。在Lee等[11～14]的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，BNP與NYHA心功分級有著密切的關(guān)系，隨著NYHA心功分級的逐級增加而升高，各級間BNP水平的比較有統(tǒng)計學差異。本研究結(jié)果得出，左心室功能不全時，NT-proBNP水平與NYHA心功能分級也有著密切的關(guān)系，隨著NYHA心功能分級的逐級增加而升高，NT-proBNP水平在各心功能分級間的比較有統(tǒng)計學差異。心功能不全程度越重，血漿NT-proBNP水平越高，可能的原因是心功能越差，LVEF越低，左心室室壁張力越高，NT-proBNP分泌越多。結(jié)果表明NT-proBNP既與患者的主觀感受及醫(yī)師的主觀判斷有較好的一致性，同時又能預測左心衰竭的嚴重程度。

目前對右心功能衰竭的分期參照左心功能不全，分為A 、B、C、D 4個階段。階段 A ：有導致右心功能衰竭的高危因素如肺動脈高壓，二尖瓣病變等，但無右心器質(zhì)性改變或心力衰竭癥狀；階段B：出現(xiàn)右心功能受損或右心器質(zhì)性改變，但無右心功能衰竭癥狀；階段C：右心功能衰竭且有心力衰竭癥狀；階段D：難治性右心功能衰竭且需特殊治療干預措施，如合并接受了最大劑量藥物或介入手段或外科手術(shù)治療后，靜息狀態(tài)下仍有顯著右心衰竭癥狀，難治性惡性心律失常。而目前國內(nèi)對NT-proBNP水平與右心功能衰竭嚴重程度關(guān)系的研究不多，NT-proBNP能否預測右心衰竭的嚴重程度和作為評估右心功能衰竭治療療效的指標還有待進一步深入探討。

綜上所述，左心功能不全患者NT-proBNP水平明顯高于右心功能不全患者，左室收縮功能不全患者NT-proBNP水平明顯較左室舒張功能不全患者高，他們之間存在差異。

[1] Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，etal.A new natriuretic peptide in porcine brain[J].Nature，1988，332(6159)：78-81.

[2] Mueller T，Gegenhuber A，Poelz W，et al.Head-tohead comparison of the diagnostic utility of BNP and NT-proBNP in symptomatic and asymptomatic structural heart disease[J].Clin Chim Acta，2004，341(1-2)：41-48.

[3] Dickstein K，Cohen Solal A，F(xiàn)ilippatos G，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with theHeart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J].Eur Heart J，2008，29(19)：2388-2442.

[4] Baggish AL，van Kimmenade RR，Pinto Y，et al.New York Heart Association class versus amino-terminal pro-B type natriuretic peptide for acute heart failure prognosis[J].Biomarkers，2010，15(4)：307-314.

[5] Mohammed AA，Januzzi JL Jr.Natriuretic peptide guided heart failure management[J].Curr Clin Pharmacol，2009，4(2)：87-94.

[6] Allanore Y，Meune C.N-terminal pro-brain natriuretic peptide：the new cornerstone of cardiovascular assessment in systemic sclerosis[J].Clin Exp Rheumatol，2009，27(3 Suppl 54)：59-63.

[7] 劉梅顏.2008 BNP中西方專家共識高峰論壇會議紀要[J].中國醫(yī)藥導刊，2008，10(6)：928-930.

[8] Iwanaga Y，Nishi I，F(xiàn)uruichi S，et al.B-type natriuretic peptide strongly reflects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure：comparison between systolic and diastolic heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(4)：742-748.

[9] Tschope C，Kasner M ，Westermann D，etal.The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction：correlation with echocardiographic and invasive measurements[J].Eur Heart J，2005，26(21)：2277-2284.

[10] Tschope C，Kasner M，Westermann D，et al.Elevated NT-ProBNP levels in patients with increased left ventricular filling pressure during exercise despite preserved systolic function[J].J Card Fail，2005，11(5 Suppl)：S28-S33.

[11] Lee SC，Stevens TL，Sandberg SM，et al.The potential of brain natriuretic peptide as a biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure[J].J Card Fail，2002，8(3)：149-154.

[12] Kuster GM，Tanner H，Printzen G，et al.B-type natriuretic peptide for diagnosis and treatment of congestive heart failure[J].Swiss Med Wkly，2002，132(43-44)：623-628.

[13] Tjeerdsma G，de Boer RA，Boomsma F，etal.Rapid bedside measurement of brain natriuretic peptide in patients with chronic heart failure[J].Int J Cardiol，2002，86(2-3)：143-149.

[14] Davis M，Espiner E，Richards G，et al.Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea[J].Lancet，1994，343(8895)：440-444.

[15] Januzzi JL Jr，Chen Tournoux AA，M oe G.Aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms[J].Am J Cardiol，2008，101(3A)：29-38.

Comparison of NT-proBNP levels between patients with left or right ventricular dysfunction

Z HANG Xi，YU Zaixin，OU Xiping，et al
Department of Cardiology，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha410008，China

Objective To compare N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP)levels between patients with left or right ventricular dysfunction and to study the clinical significance of NT-proBNP in left and right ventricular dysfunction.Methods A total of 96 subjects were divided into four groups：the left ventricular systolic dysfunction group(n=31)，the left ventricular diastolic dysfunction group(n=31)，the right ventricular dysfunction group(n=14)，and the normal control group(n=20).Plasma NT-proBNP concentration was measured by ANALYTICS E170 Immunity Analyzer and compared between left or right ventricular dysfunction patients.Results In the left ventricular systolic dysfunction group，the left ventricular diastolic dysfuncton group and the right ventricular dysfunction group，the concentrations of NT-proBNP were much higher than that in control group〔(98±84)ng/L，P=0.000〕.The concentration of NT-proBNP was the highest in the left ventricular systolic dysfunction group〔(2743±2277)ng/L〕，followed by the left ventricular diastolic dysfunction group 〔(447±416)ng/L〕 and the right ventricular dysfunction group 〔(387±333)ng/L〕 sequentially.Conclusion The concentration of NT-proBNP is much higher in patients with left ventricular dysfunction than in patients with right ventricular dysfunction，and higher in patients with left ventricular systolic dysfunction than in patients with left ventricular diastolic dysfunction.

N-terminal pro-brain natriuretic peptide；heart failure；left ventricular dysfunction ；right ventricular dysfunction

R541.6

A

1671-5403(2010)03-05

410008，長沙市，中南大學湘雅醫(yī)院心內(nèi)科〔張茜(研究生，現(xiàn)在518020深圳市第三人民醫(yī)院)，余再新，歐細平，楊天倫〕

余再新 ，Tel：0731-84327492，E-mail：yuzaixin@126.com

2010-05-04；

2010-05-21)