覃素嬌 魏渝湘 許連航

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室,廣西南寧530021)

近年來(lái),國(guó)內(nèi)逐漸采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)已廣泛應(yīng)用于臨床。在mPCNL手術(shù)過(guò)程中,需要使用大量灌注液以一定壓力高壓沖洗腎盂、腎盞集合系統(tǒng),以保證手術(shù)過(guò)程中視野的清晰,有利于取出結(jié)石或沖出碎裂后的結(jié)石碎屑。術(shù)中應(yīng)用的灌注壓力一般為100～250 mmHg(13.3～33.2 kPa)[1],使用的灌注液量達(dá)21～66.5 L[2],灌注液壓力和用量明顯高于傳統(tǒng)PCNL。為探討mPCNL中應(yīng)用大量高壓灌注液對(duì)患者的影響,我們對(duì)30例mPCNL治療上尿路結(jié)石患者進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組30例,其中男16例,女14例。年齡26～60歲,平均47.8歲。右腎結(jié)石11例,左腎結(jié)石4例,雙腎結(jié)石7例。左腎合并左輸尿管上段結(jié)石3例,右腎合并右輸尿管上段結(jié)石4例,左輸尿管上段結(jié)石1例。結(jié)石最大徑1.4～5.6 cm,23例有不同程度腎積水。術(shù)前訪視患者無(wú)高血壓、糖尿病、腎功能不全,術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、血生化及尿常規(guī)、心電圖、胸片等檢查無(wú)明顯異常。

1.2 操作方法 手術(shù)開(kāi)始前30 min靜脈滴注抗生素。采用硬膜外麻醉。手術(shù)前用多功能生理參數(shù)監(jiān)護(hù)儀測(cè)患者肛溫為基礎(chǔ)體溫,手術(shù)開(kāi)始后用同樣的方法分別記錄手術(shù)開(kāi)始后30 min、60 min、90 min、120 min及術(shù)畢的體溫值術(shù)中使用常溫的灌洗液進(jìn)行灌注,記錄手術(shù)總時(shí)間值及灌注液量。靜脈補(bǔ)液用復(fù)方氯化鈉溶液,速度3～5 ml/(kg·h)。先截石位在膀胱鏡下對(duì)患側(cè)輸尿管留置6 F輸尿管導(dǎo)管,隨后改俯臥位,B超定位引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞,建立皮膚腎臟工作通道,留置16 F Peelaway工作鞘,在輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石取石術(shù)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 以多功能生理參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)EAGLE)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫(T)、心率(P)、呼吸(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG);右頸內(nèi)靜脈穿刺置入16 G單腔中心靜脈導(dǎo)管行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè);建立經(jīng)皮腎通道前、放置腎造瘺管后為記錄時(shí)間點(diǎn)。手術(shù)前后抽靜脈血測(cè)血鈉(Na+)、肌酐(Cr)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)等。記錄灌注液用量、流出灌注液量和灌注液出入量差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 患者體溫變化結(jié)果(表1)

表1 30例患者體溫的變化±s,℃)

表1 30例患者體溫的變化±s,℃)

手術(shù)前后患者體溫比較P＜0.05

2.2 患者血生化、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化結(jié)果(表2)

表2 30例患者血生化、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化±s)

表2 30例患者血生化、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化±s)

術(shù)前 140.6±4.1 93.4±28.9 23.3±2.7 41.1±2.9 80.8±10.0 92.5±4.0 6.5±0.9術(shù)后 141.4±4.0 97.0±28.6 22.3±3.2 36.8±3.0* 86.1±19.6 94.4±4.2 8.6±1.7*

與手術(shù)前相比,手術(shù)后CVP明顯升高(P＜0.05),HCT明顯降低(P＜0.05);手術(shù)前后血生化及血?jiǎng)恿W(xué)指標(biāo)均無(wú)明顯改變(P＞0.05)。2.3 本組有11例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn),占37%。術(shù)中輸液量為750～1 700 ml,平均1 183.6 ml。總灌注液量為18～48.5 L,平均33.4 L。灌注液出入量差413～1 610 ml,平均1 091.7 ml。術(shù)中出血量50～300 ml,平均 137.6 ml。

3 討論

3.1 mPCNL術(shù)中由于手術(shù)室溫度低,術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間暴露及使用大量常溫灌注液沖洗等,都會(huì)造成中心溫度降低。本研究中,使用大量的常溫灌洗液沖洗導(dǎo)致患者體溫降低1℃左右,有11例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn),占37%。因此,術(shù)中巡回護(hù)士要做好保溫措施,預(yù)防低體溫,減少并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防低體溫的護(hù)理措施:(1)保持室溫恒定:手術(shù)室溫度保持在21～23℃,濕度維持在50%～60%。在寒冷冬季,房間溫度調(diào)整在25℃左右,術(shù)中維持在22～24℃;(2)減少肢體暴露:手術(shù)期間用棉被和被單蓋好非手術(shù)野,特別是四肢,可用棉肢體套套好,減少散熱;(3)體表加溫:手術(shù)過(guò)程中使用變溫水毯,以提高患者體表溫度;(4)術(shù)中沖洗液加溫:術(shù)中使用電子恒溫箱將沖洗液加溫至37～38℃,可以減少熱量散失,有利于保持體溫恒定;(5)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè):術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化,如發(fā)現(xiàn)低體溫出現(xiàn),盡早采取安全有效的措施,減少術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 本組研究中灌注液出入量差為413～1 610 ml,平均灌注液出入量差1 091.7 ml。在器官功能代償正常的患者,吸收的灌注液不引起血循環(huán)生理的明顯變化[3]。但也有報(bào)道m(xù)PCNL引起急性肺水腫和灌注液吸收綜合征[4]。本研究顯示,術(shù)后CVP明顯增高,HCT減少,說(shuō)明因灌注液吸收引起血容量增加。因此,巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征及主觀意識(shí),加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)及血生化的監(jiān)測(cè),隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的改變嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量,及早預(yù)防和診斷灌注液吸收綜合征。

3.3 mPCNL中使用大量的灌注液高壓沖洗,灌注液可經(jīng)過(guò)腎盂的靜脈、淋巴管和間質(zhì)逆流而被吸收。Kukreja[5]報(bào)道所有手術(shù)患者都有液體吸收現(xiàn)象,吸收量為44～474 ml。目前多以灌注液出入量差代表吸收量。我們利用漏斗型的腦科切口膜覆蓋在手術(shù)區(qū)的敷料上,漏斗開(kāi)口平手術(shù)床沿,漏斗下端的連接管放入收集容器內(nèi),尾端打結(jié),結(jié)上方剪開(kāi)多個(gè)小孔,即可收集粹石又能很好的收集術(shù)中引流出的液體,引流出的液體在容器內(nèi)可便于測(cè)算出血量和較準(zhǔn)確的計(jì)算灌洗液的出入量,灌注液的出入量差可粗劣代表吸收量。監(jiān)測(cè)灌注液出入量差有助于預(yù)防和早期診斷灌注液吸收綜合征。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]曾國(guó)華,鐘文,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(2):101-103.

[2]周少麗,蔡珺,李曉蕓,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不同手術(shù)時(shí)間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊慬J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(1):7-9.

[3]陳宇,夏杰華,吳榮佩,等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)中灌流液吸收及對(duì)血液循環(huán)和生化的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(7):686-689.

[4]劉建和,李炯明,閻永吉,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報(bào)道[J].云南醫(yī)藥雜志,2008,29(4):421-23.

[5]Kukreja RA,Desai M R,Sabnins RB,et al.Fluid absorption duning percutaneous nephrolithotomy:does it matter[J].Endourol,2002,16:221.