陸悅

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院,北京 100191)

疼痛概述

3 疼痛的分類

3.1 按疼痛的部位分類 廣義的講疼痛可以分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛三大類,其中軀體痛按照其具體解剖部位又可以分為:頭痛、頸肩痛、胸痛、上肢痛、腰背痛等。

3.2 按疼痛的持續(xù)時(shí)間分類 一般認(rèn)為,6個(gè)月以內(nèi)的為急性痛,持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月的疼痛為慢性疼痛。持續(xù)2年以上的疼痛常被認(rèn)為是永久性疼痛。也有觀點(diǎn)認(rèn)為,對(duì)于非惡性疼痛,3個(gè)月是區(qū)分急、慢性疼痛的時(shí)間點(diǎn)[1]。

3.3 按疼痛的原因分類 根據(jù)疼痛的發(fā)生及原因可以分為創(chuàng)傷性疼痛、炎癥性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、癌性疼痛、心因性疼痛等。創(chuàng)傷性疼痛多見于骨折、燒傷、扭傷等引起的急、慢性疼痛。炎癥性疼痛主要是與外周組織損傷和炎癥有關(guān),如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。神經(jīng)性疼痛是由于中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛,如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病引起的神經(jīng)病變等。癌性疼痛是因腫瘤壓迫、浸潤周圍組織或神經(jīng)所引起的疼痛,如肝癌、胃癌以及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛。心因性疼痛多是由于心理障礙引起的疼痛,常常沒有確切的軀體病變,除疼痛外還可以伴有失眠、抑郁等。

3.4 疼痛的五軸分類法 五軸分類法是根據(jù)疼痛產(chǎn)生的部位、病變的系統(tǒng)、疼痛發(fā)生的類型和特征、疼痛的強(qiáng)度以及疼痛發(fā)生的原因五個(gè)方面對(duì)疼痛進(jìn)行分類。為了便于記錄,將五個(gè)方面分別以不同的數(shù)字記錄,例如,“劇烈的緊張性頭痛,持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月” ,可以記錄為“033.97”[1-3]。

4 疼痛的評(píng)估

4.1 0～10級(jí)線形視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scales,VAS) 在標(biāo)尺的兩端,標(biāo)有從0～10的數(shù)字,數(shù)字越大,表示疼痛強(qiáng)度越大。1～4級(jí)為輕微疼痛,如不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性痛等;5～6級(jí)為中度疼痛,如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓感和刺痛、觸痛和壓痛;7～9級(jí)為嚴(yán)重疼痛,如妨礙正?；顒?dòng);10級(jí)為無法控制的劇烈疼痛。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評(píng)分,并對(duì)疼痛的治療效果做出較為客觀的評(píng)價(jià)。該法利于護(hù)士較為準(zhǔn)確地掌握疼痛的程度,利于評(píng)估控制疼痛的效果。

4.2 Wong-Banker面部表情量表法(Wong-Banker Faces Scale) 該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達(dá)疼痛程度。此法適合任何年齡,沒有特定的文化背景或性別要求。急性疼痛、老人、小兒、表達(dá)能力喪失者特別適用。

4.3 語言評(píng)價(jià)法(Verbal Rating Scales,VRS) 該方法為一種評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度和變化的方法,讓患者從所給的一系列描述疼痛的形容詞中挑選出符合自身疼痛程度的關(guān)鍵詞。目前有多種口述評(píng)分法,包括4級(jí)評(píng)分法、5級(jí)評(píng)分法、6級(jí)評(píng)分法、12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分法。臨床上最常用的是5級(jí)和6級(jí)評(píng)分法。分為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛和劇烈痛5級(jí)或無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈痛和難以忍受的痛6級(jí)。該方法的優(yōu)點(diǎn)是易于被醫(yī)護(hù)人員和患者接受,缺點(diǎn)是受患者主觀因素的影響較大。

4.4 麥-吉疼痛問卷(McGill pain questionnaire,MPQ) McGill疼痛問卷表包括四類20組疼痛描述詞,設(shè)計(jì)精密,重點(diǎn)觀察疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后病人所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系。該方法適用于臨床科研工作或較為詳細(xì)的疼痛調(diào)查工作。其缺點(diǎn)是復(fù)雜,調(diào)查費(fèi)時(shí)長,且因某些詞語表較抽象,因此對(duì)患者的要求高。

MPQ包含內(nèi)容較多,使用時(shí)花費(fèi)時(shí)間較長,因此Melzaek又提出了內(nèi)容簡潔、費(fèi)時(shí)較少的簡化的麥-吉疼痛問卷(short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ)。該量表僅由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞組成,每個(gè)描述詞都讓患者進(jìn)行強(qiáng)度等級(jí)排序:0-無疼痛,1-輕度疼痛,2-中度疼痛,3-嚴(yán)重疼痛。SF-MPQ對(duì)慢性疼痛、癌癥痛以及各種疼痛治療產(chǎn)生的臨床變化都較敏感,是一種敏感、可靠的疼痛評(píng)價(jià)方法(表1)。其他疼痛的評(píng)估方法還有簡易疼痛問卷、情緒評(píng)分、疼痛行為量表、疼痛日記評(píng)分法等。

表1 簡化的麥-吉疼痛問卷(SF-MPQ)[4]

5 疼痛的治療

5.1 藥物治療 常用的疼痛治療藥物有:麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇與神經(jīng)安定類藥、糖皮質(zhì)激素類藥物和局部麻醉藥物。

5.2 神經(jīng)阻滯療法 利用麻醉學(xué)的神經(jīng)阻滯方法達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疾病的目的的方法稱為神經(jīng)阻滯療法[2]。神經(jīng)阻滯療法包括腦神經(jīng)及分支阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及分支阻滯、硬膜外阻滯、骶管阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯劑末梢神經(jīng)節(jié)阻滯等。神經(jīng)阻滯療法采用較低濃度、較小劑量的局麻藥(必要時(shí)加入糖皮質(zhì)激素),經(jīng)多次阻滯使鎮(zhèn)痛作用超過局麻藥的藥效時(shí)間,并獲得鎮(zhèn)痛以外的其他療效。該方法的優(yōu)點(diǎn)是效果確切、見效快、無胃腸道不良反應(yīng)等,是目前疼痛治療的主要方法。

5.3 病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)(PCA) 是一種新的給藥方式,通過一種特殊的注射泵,允許患者自行給藥的一種治療急性疼痛的方式。

5.4 物理治療 (1)電療法:應(yīng)用電能作用于人體,在組織中產(chǎn)生不同的物理化學(xué)過程,使機(jī)體產(chǎn)生特有的生理反應(yīng);(2)光療法:利用日光或人工光治療疾病的方法,臨床常用的有紅外線、紫外線、激光等;(3)超聲波療法:超聲波具有鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫、促進(jìn)組織再生和松解粘連等作用;(4)冷凍療法:臨床常用的制冷源有液氮,用于治療深部疼痛;還有冰塊、冷水等用于治療較淺表的疼痛;(5)醫(yī)療體育:包括各種保健體操,在藥物治療和神經(jīng)阻滯治療的同時(shí)或癥狀緩解后,配合適當(dāng)?shù)谋＝◇w操,可促進(jìn)疼痛的緩解。

5.5 心理治療 包括行為療法和心理動(dòng)力療法。行為療法除了專業(yè)醫(yī)生的作用外,更強(qiáng)調(diào)患者的自我調(diào)節(jié)。心理動(dòng)力療法是通過分析患者的某些思想和感情,引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致這些癥狀的原因,獲得對(duì)抗疾病的勇氣,從而達(dá)到消除或緩解疼痛的目的。

6 護(hù)士在疼痛診療中的地位和作用

疼痛的診療已經(jīng)成為一項(xiàng)日益重要的臨床醫(yī)療任務(wù),護(hù)士作為這一專業(yè)領(lǐng)域的重要成員,肩負(fù)著照顧患者、配合醫(yī)生工作等多方面的職能,因此,護(hù)理工作特別是優(yōu)質(zhì)的護(hù)理,是保證疼痛治療順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。在歐美等發(fā)達(dá)國家,疼痛管理梯隊(duì)中的主導(dǎo)位置逐漸由麻醉醫(yī)師向護(hù)士轉(zhuǎn)變[5],由疼痛專科護(hù)士承擔(dān)。首先,在疼痛管理梯隊(duì)中,護(hù)士與患者的接觸最為密切,往往是患者的病情以及疼痛治療效果評(píng)價(jià)的第一人。其次,在對(duì)患者進(jìn)行具體的止痛治療時(shí),護(hù)士是止痛措施的落實(shí)者;同時(shí),護(hù)士還可以針對(duì)具體的情況進(jìn)行判斷后,對(duì)患者施行按摩、心理調(diào)節(jié)、放松療法等非藥物的方法來緩解疼痛。最后,護(hù)士還擔(dān)負(fù)著對(duì)疼痛患者及其家屬的宣教工作。

[1][美]C.David Tollison[美]John R.Satterthwaite[美]Joseph W.Tollison主編,宋文閣傅志儉-譯,臨床疼痛學(xué)[M].第 3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:39-40.

[2]譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1,30.

[3]趙欣.國際疼痛研究學(xué)會(huì)(IASP)關(guān)于慢性疼痛綜合征的分類.臨床麻醉學(xué)雜志,2003,(5)19:322-324.

[4]張傳漢.臨床疼痛治療指南[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2008:99-100.

[5]趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:8.