高蘭平，高國俊

(1.江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215128; 2.中國人民解放軍第100醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

淋巴瘤是近年來全世界發(fā)病率上升最快的腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡。新的靶向藥物如利妥昔單抗(美羅華)在B細胞淋巴瘤中的應用，顯著提高了患者的完全緩解率和長期生存期。但仍有10%～15%患者對利妥昔單抗聯(lián)合化學治療反應不佳、無效甚至有效后復發(fā)、進展，或無法或難以忍受因長期化學治療的毒副反應，而求助中西醫(yī)結合治療。筆者總結了多年來積累的臨床病例資料，旨在展示中西醫(yī)結合治療淋巴瘤的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自20世紀80年代以來，筆者共收治惡性淋巴瘤患者247例，其中男184例，女63例;年齡4～80歲，以青壯年居多;全部經(jīng)病理切片確診，霍奇金淋巴瘤55例，非霍奇金淋巴瘤170例，蕈樣霉菌病3例，伯基特氏淋巴瘤2例，其他鼻腔型淋巴瘤等特殊類型淋巴瘤17例;臨床分期，大部分患者為中晚期，其中霍奇金淋巴瘤3～4期 38例(占 69.09%)，非霍奇金淋巴瘤 3～4期 102例(占60.00%);118例(47.37%)曾在院外行化學治療無效或耐藥，24例(9.72%)行放射治療無效或中斷治療，76例化學治療或放射治療后復發(fā)，6例應用利妥昔單抗(美羅華)聯(lián)合化學治療反應不佳、無效或有效后復發(fā)、進展;62例為初治病例。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)中藥治療

天冬、白花蛇舌草系我院治療淋巴瘤的基本藥物，凡確診住院者，均采用此兩藥治療。天門冬注射液(10 mL/支，含生藥量10 g)成人每次20～40 g，加入25% ～50%葡萄糖注射液靜脈注射，每日1～2次，或天冬沖劑每次1包(10 g)、每日2次、沖服);白花蛇舌草注射液(2 mL/支，含生藥量8 g)8 g肌肉注射、每日2次，或白花蛇舌草片4片(每片含生藥0.5 g)，每日2次。同時根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和脈證，按中醫(yī)辨證論治的原則加用中藥湯劑治療[1]。

痰熱型:常見淺表淋巴結腫大，有不規(guī)則發(fā)熱，舌質紅或降苔黃、脈弦滑而數(shù)，多見于頸部、腋下、腹股溝，初期如黃豆到棗子大，可活動，后期增大可相互融合或大塊。治宜清熱解毒、軟堅散結。常用方藥有蛇六谷、半枝蓮、玄參、生地、象貝、昆布、海藻、夏枯草、牡蠣、姜蠶、貓爪草、當歸、黃芪、小金丹或牛黃醒消丸(分吞)。

癥瘕型:常出現(xiàn)消化道癥狀，如腹痛、腹脹或消化不良，肝脾腫大或腹中包塊，舌質暗紅、脈弦，多見腸系膜淋巴結和腹膜后淋巴結腫大。治宜疏肝理氣、活血化瘀，常用方藥有柴胡、白芍、枳殼、甘草、木香、郁金、丹參、元胡、五靈脂、雞內金、夏枯草、牡蠣、鱉甲、白術、茯苓、砂仁。

氣血雙虧型:淋巴瘤晚期或繼化學治療、放射治療后，氣血耗傷，白細胞減少，舌淡紅，苔白、脈細。治宜益氣健脾溫中。常用方藥為補中益氣湯加減，如黨參、白術、當歸、黃芪、柴胡、升麻、蒼術、砂仁、陳皮、茯苓、肉桂、川芎、紅棗、炮姜。

1.2.2 化學治療方案

根據(jù)病理組織類型，對霍奇金淋巴瘤常應用MOPP，COPP，ABVD 方案，非霍奇金淋巴瘤則用 COP，CHOP，BACOP，R －CHOP，R －ECHOP方案;原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可用大劑量甲氨蝶呤(MTX)治療;轉化型淋巴瘤、老年不適合大劑量化學治療加移植的患者及老年慢性淋巴細胞白血病(CLL)可于第1天至第21天口服來那度胺25 mg/d，以4周為1個周期。多數(shù)患者采用上述聯(lián)合方案，循環(huán)4個療程，可達到完全緩解;再加2個療程的鞏固治療，若未完全緩解而為顯效者，則繼續(xù)治療至完全緩解。若腫瘤增大或出現(xiàn)耐藥，則改用其他方案治療。

1.2.3 靶向治療

淋巴瘤治療領域的標志性進展是新的靶向藥物利妥昔單抗(美羅華)的應用，臨床常用劑量為375 mg/m2，聯(lián)合化學治療(RCHOP聯(lián)合方案)治療B細胞淋巴瘤已成為多數(shù)B細胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)的標準一線治療[2]。一般臨床常用4～6個周期，有效患者可每6個月重復治療4周，總療程2年。

1.3 療效評定標準

參照全國抗腫瘤藥物療效通用指標。完全緩解(CR):所有在收治時經(jīng)臨床和影像學檢測所證實存在的可測病變完全消失;部分緩解(PR):任何可測量病灶的兩個垂直徑的乘積較前縮小超過50%;穩(wěn)定(SD):可測量病灶的兩個垂直徑的乘積較前縮小不足50%;無效(PD):任何可測病變量病灶的兩個垂直徑的乘積較前增大25%或出現(xiàn)新病灶。

2 結果

2.1 療效

247 例患者中，CR 142 例(57.49%)，PR 64 例(25.91%)，SD 27 例(10.93%)，PD 14 例(5.67%);隨訪生存期 1 年以下 29 例(11.74%)，1～2年 61 例(24.70%)，2～3 年 54 例(21.86%)，3～5 年 50 例(20.24%)，5 年以上 53 例(21.46%)。各型腫瘤的療效和隨訪結果見表1。

表1 247例各型惡性淋巴瘤療效和隨訪結果[例]

2.2 顯效時間

單用天門冬注射液及白花蛇舌草注射液，一般治療后3～4 d淋巴瘤腫塊開始變軟、縮小，用藥后15～20 d顯效;也有部分病例治療早期癥狀稍有改善，腫塊邊緣變軟，再繼續(xù)用藥則效果不顯。筆者采用中西醫(yī)結合治療的患者，多數(shù)在1～2個療程后腫塊顯著消退，4個療程后腫塊基本消失。

2.3 緩解期

142例CR病例，瘤體消失，隨訪至今緩解期已超過5年以上，最長已30年以上，且大部分已恢復工作;在PR和SD病例中，平均緩解期0.5～3年不等。凡聯(lián)合化學治療完成6個周期，并進行維持鞏固治療者緩解期較長。

3 討論

3.1 中西醫(yī)結合綜合治療的特色和優(yōu)勢

中醫(yī)重視患者整體，著重臨床證候，并根據(jù)個體差異辨證施治，是具有傳統(tǒng)醫(yī)學特色的最好的個體化治療。中西醫(yī)結合治療惡性淋巴瘤的優(yōu)點是完全緩解率高?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，天冬對白血病、淋巴瘤、S180等瘤譜具有高抑瘤率(44.6%);白花蛇舌草能刺激網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)，增強白細胞的吞噬能力。淋巴瘤的病因與EB病毒有關，兒童的BWIKitts淋巴瘤系由EB病毒引起[3]。最新研究表明，白花蛇舌草、黃芪等中草藥對EB病毒有很強的抑制作用。西醫(yī)對疾病病理類型、侵犯范圍、診斷、臨床分期的觀察指標客觀明確，對不同類型的淋巴瘤應用聯(lián)合化學治療、放射治療，針對性強，緩解率高。近年來隨著骨髓移植、單克隆抗體等靶向治療的應用，其療效不斷提高。但單純化學治療、放射治療“敵我不分”、毒副反應大，且克隆抗體聯(lián)合化學給療的費用昂貴，仍有10% ～15%的患者反應不佳或無效，甚至有效后仍復發(fā)進展。中西醫(yī)結合治療可減少西醫(yī)治療的毒副反應，相輔相成。如多藥耐藥(MDR)是淋巴瘤化學治療失敗的重要原因，而中藥對細胞免疫有調節(jié)作用，可調動機體抗腫瘤能力，浙貝母、漢防已甲素等中藥可逆轉多藥耐藥。因此，中西醫(yī)結合治療可較大幅度地提高治愈率和長期生存率[4]。

3.2 中藥治療的原則和經(jīng)驗

本組患者均經(jīng)病理學檢查明確診斷，采用中西醫(yī)結合辨證分型治療。目前惡性淋巴瘤的中醫(yī)辨證分型，主要是根據(jù)患者的癥狀和體征來確定。由于各地學者注意的角度和思維方式的不同，臨床分型多有差異，方藥也各異，故治療效果常不易重復。為了辨證的準確性，消除因對癥狀和體征認知的差異，必須尋找能反映本質的客觀指標。筆者近20年來借助現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術作了大量的研究，并且取得了一定的成果。筆者認為，可以從病理學改變中尋找客觀指標，探討惡性淋巴瘤的病理學特征就有可能找到病理變化與證型間的關系。如痰熱型多見于病理診斷為霍奇金淋巴瘤以及非霍奇金淋巴瘤的早期，臨床常先發(fā)現(xiàn)一組淺表淋巴結腫大，后逐漸漫延至其他部位，可伴不規(guī)則發(fā)熱。還可注重分析臨床體征、剖腹探查及X線攝片、CT等造影檢查結果，以尋找客觀指標。如癥瘕型多見于腸系膜淋巴結和腹膜后淋巴結腫大，腹部可捫及包塊，剖腹探查或淋巴管造影多有淋巴結腫大灶;肺氣雍盛型多見于肺門淋巴結腫大，X線攝片及CT檢查可見縱隔分葉狀塊影，隨病情發(fā)展可發(fā)生上腔靜脈壓迫綜合征等[5]。

在多年治療實踐中，筆者的體會是:1)應根據(jù)淋巴瘤的病理診斷選擇最佳的化學治療方案。對于霍奇金淋巴瘤，采用MOPP，COPP或ABVD方案的療效較好，5年治愈率達75%;對于非霍奇金淋巴瘤中低度惡性組，以常用的COP及COHP方案的療效較好，或短期化學治療后進行局部放射治療、再化學治療也可取得良好療效，5年治愈率在60%以上，而中度惡性組包括免疫母細胞淋巴瘤的CHOP方案完全緩解率達53%～60%;對于高度惡性的或縱隔淋巴瘤，則可加用靶向藥物利妥昔單抗(美羅華)的R－CHOP方案，可提高完全緩解率10% ～15%[6]。2)在治療中要注意具體病例具體分析。對于一些進展緩慢的結節(jié)型淋巴瘤，不主張過分強烈的化學治療，以免過分抑制患者的免疫功能;對于一些進展急驟的彌漫型淋巴瘤，則必須給予強烈的化學治療或放射治療，從而取得一般劑量治療不能取得的療效，關鍵之處在于，首次治療時要保證足夠的劑量和強度，常先連用3周，休息9～14 d，如血細胞正常、無明顯毒副反應，再繼以連續(xù)6個周期的治療，可使大多病灶消失。3)堅持長期中西醫(yī)結合維持治療是鞏固療效、防止復發(fā)的重要措施。不僅要完成療程(即給予足夠的給藥頻率)，還要在完全緩解后繼以2～3個周期的鞏固治療，即整個化學治療時間約有8～9個周期(誘導緩解6個周期，完全緩解以后繼以2～3個周期鞏固治療)。近年臨床常應用利妥昔單抗，但價格高貴，國人難以承受[7]。筆者多應用天草方合補中益氣湯、牛黃醒消丸等扶正抗淋巴瘤之中藥鞏固維持治療1.5～2年，對治療3～5年以上的患者則每年給予膏方維持治療。

[1]高蘭平，高國俊.中西醫(yī)結合治療惡性淋巴瘤185例療效分析[J].蘇州醫(yī)學院學報，1998，18(5):500 －502.

[2]孫 燕.實用腫瘤學(第3冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:463.

[3](日)小出亮，田口偌夕.兒童腫瘤[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:89.

[4]朱 軍.利妥昔單抗治療淋巴瘤十載輝煌路[J].醫(yī)師報，2010－05－20(腫瘤專題28).

[5]吳 旻.腫瘤分子靶向治療學[M].濟南:山東科學技術出版社，2009:321－339.

[6]林桐榆.2010年NHL主要診治進展解析[N].醫(yī)師報，2010－08－26(腫瘤 12).

[7]徐振華.中醫(yī)治療惡性腫瘤[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:416－434.